Cohen V, Jellinek-Cohen SP, Likourezos A, Lum D, Zimmerman DE, Willner MA, Rose J, Marshall JP. Feasibility of a pharmacy-based influenza immunization program in an academic emergency department. Ann Pharmacother. 2013 Nov;47(11):1440-7. doi: 10.1177/1060028013502456. PubMed PMID: 24285761.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude observationnelle transversale menée à l’urgence du Maimonides Medical Center à Brooklyn (NY), États-Unis.
• Échantillon de convenance de 149 patients anglophones admis et admis à l’urgence mais non suivi d’une hospitalisation.
• Un programme de vaccination contre l’influenza par un pharmacien clinique a été mis en place au sein d’un département d’urgence d’un centre hospitalier. Les infirmières au triage identifiaient les patients n’ayant pas reçu le vaccin dans une note au dossier électronique. Le pharmacien a rencontré ces patients et a déterminé s’ils étaient éligibles pour la vaccination. Le cas échéant et après acceptation du patient, il a administré le vaccin. Le processus d’évaluation d’éligibilité a été parfois assuré par un résident ou un interne en pharmacie. Le pharmacien a aussi noté les raisons des patients qui ont refusé le vaccin. Le temps alloué à ces différentes interventions a été mesuré. Le taux de vaccination des sept premiers mois a été comparé à celui des années précédentes, où les infirmières étaient responsables de la vaccination contre la grippe à l’urgence.
• Durant les sept mois de l’étude, 62 patients ont été vaccinés par le pharmacien, comparativement aux 13 patients qui ont été vaccinés par une infirmière à l’urgence dans les huit ans précédant l’étude.
• Durant les sept mois de l’étude, 87 patients ont refusé le vaccin proposé par le pharmacien. La majorité des patients a répondu se sentir à faible risque de contracter l’influenza (43.9%). Certains ont mentionné qu’ils préféraient être vaccinés par leur omnipraticien (8.5%).
• Le temps médian consacré au processus de vérification de l’éligibilité au vaccin était de 5 minutes par patient (de 1 à 16 minutes). Le temps médian consacré à l’administration du vaccin était de 3 minutes par patient (de 1 à 18 minutes).

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et l’impact du pharmacien en immunisation sont bien documentés. Parmi les activités pharmaceutiques recensées, on note les conseils individuels aux patients, les réponses aux questions et le bilan comparatif des médicaments.
• Six études rapportent les retombées positives du pharmacien sur le taux de vaccination PMID17461708, PMID20065270, PMID21864625, PMID19721382, PMID9679795, PMID1258789
• On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la page synthèse «Immunisation».

Ce qu’on se pose comme questions

• L’inclusion de patients allophones aurait-elle augmenté le temps consacré par le pharmacien au service? Aurait-elle augmenté la proportion de vaccins refusés par les patients?
• Quel était le niveau de satisfaction des patients par rapport au service de vaccination offert à l’urgence?
• L’intervention serait-elle réalisable dans un contexte non académique, où les étudiants ne seraient pas disponibles pour vérifier l’éligibilité des patients?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Vérifier le taux de vaccination contre l’influenza à l’urgence de votre milieu de pratique, s’il y a lieu.
• Évaluer la possibilité d’inclure des étudiants en sciences infirmières ou en pharmacie dans le processus de vaccination contre l’influenza de votre milieu de pratique.
• Appuyer les initiatives visant à entériner le droit des pharmaciens de vacciner au sein de votre juridiction, s’il y a lieu.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 17 juillet 2015

Publication: 13 janvier 2016

Cabello-Muriel A, Gascón-Cánovas JJ, Urbieta-Sanz E, Iniesta-Navalón C. Effectiveness of pharmacist intervention in patients with chronic kidney disease. Int J Clin Pharm. 2014 Oct;36(5):896-903. 

Ce que cette étude nous apprend

• Étude quasi-randomisée contrôlée se déroulant au sein de deux unités de médecine interne du centre hospitalier Reina Sofía, à Murcia en Espagne.
• Échantillon de 249 patients adultes hospitalisés (125 patients dans le groupe contrôle et 124 patients dans le groupe intervention), atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et sous médicament(s) néphrotoxique(s) à l’admission.
• Durant 7 mois, l’équipe médicale de l’une des unités de médecine interne recrutait les patients du groupe contrôle tandis que l’autre équipe recrutait ceux du groupe intervention, les patients étant admis dans l’une ou l’autre des unités selon la disponibilité des lits. Dans le groupe intervention, les pharmaciens interrogeaient les patients et/ou les proches afin de dresser un bilan comparatif des médicaments à l’admission. Utilisant un guide de poche sur les médicaments néphrotoxiques, développé par une équipe de néphrologues et de pharmaciens hospitaliers, les pharmaciens recommandaient aux prescripteurs d’ajuster les doses si besoin, selon les valeurs de laboratoire quotidiennes. Les patients assignés au groupe contrôle recevaient les soins usuels, sans l’implication directe d’un pharmacien clinique.
• Le total de patients inclus correspondait à 20,3% des admissions aux unités de médecine interne durant les 7 mois de l’étude.
• L’évolution moyenne de la créatinine sérique, de l’admission au congé, était de -0,23  chez les patients du groupe intervention et de -0,12 chez ceux du groupe contrôle (p<0,01).
• La différence moyenne d’évolution de la créatinine sérique, ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de -0,36 [Ic 95%: – 0,63 à – 0,09] (p<0,01).
• La différence moyenne de clairance relative à la créatinine [(ClCr admission – ClCrdépart)/ClCr admission], ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de 19,9 [IC 95%: 1,2 à 38,5] (p<0,05).
• Lorsque stratifiée par stade d’insuffisance rénale, les différences moyennes de clairance relative à la créatinine étaient significatives pour les patients au stade 4 (sévère) et 5 (pré-dialyse) mais non significatives pour les patients au stade 3 (modérée).
• Les ajustements de doses proposés par les pharmaciens ont été acceptés dans 73,9% des cas.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et l’impact du pharmacien en insuffisance rénale sont bien documentés. Les activités pharmaceutiques recensées dans ce domaine comprennent les conseils aux patients, les réunions multidisciplinaires, la surveillance de la pharmacothérapie et la tournée clinique, entre autres.
• Une étude rapporte les retombées positives du pharmacien en insuffisance rénale sur le risque relatif de mortalité toute cause PMID21719712 . Deux études relatent les retombées positives du pharmacien sur les taux d’hospitalisations PMID19947803 PMID21719712 .
• On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Insuffisance rénale».
• On peut consulter l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien dans la prise en charge de insuffisance rénale», présentée au congrès annuel de l’Association des pharmaciens en établissements de santé du 9 au 11 avril 2014 à Sherbrooke (Qc.), Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

• L’amélioration de la fonction rénale des patients du groupe intervention est-elle attribuable aux seuls ajustements de dose des médicaments néphrotoxiques, où plutôt par une combinaison d’interventions documentées ou non du pharmacien?
• Les différences significatives au niveau de la créatinine auraient-elles persisté si les chercheurs avaient mené un suivi post-hospitalisation?
• Est-il possible qu’il y ait eu un biais de contamination (e.g. personnel des équipes médicales du groupe intervention transféré aux équipes médical du groupe contrôle, médecins du groupe contrôle mis au courant de la nature des interventions des pharmaciens du groupe intervention, etc.) ?
• Les résultats de clairance à la créatinine calculée auraient-ils variés de façon importante si les chercheurs avaient employés la formule MDRD ou CKD-EPI au lieu de la formule Cockroft-Gault?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Interroger les équipes médicales sur leurs aptitudes à reconnaître les médicaments néphrotoxiques et les médicaments à ajuster en insuffisance rénale.
• Préparer des aide-mémoire de poche sur les agents néphrotoxiques et leurs doses à ajuster en insuffisance rénale.
• Réfléchir à la possibilité d’inclure les ajustements de doses de certains médicaments aux ententes de pratique collaborative entre prescripteurs et pharmaciens de votre milieu de pratique.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Rédaction : 28 juillet 2015

Publication: 23 décembre 2015

Tsuyuki RT, Houle SK, Charrois TL, Kolber MR, Rosenthal MM, Lewanczuk R, Campbell NR, Cooney D, McAlister FA; RxACTION Investigators*. Randomized Trial of the Effect of Pharmacist Prescribing on Improving Blood Pressure in the Community: The Alberta Clinical Trial in Optimizing Hypertension (RxACTION). Circulation. 2015 Jul 14;132(2):93-100.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective menée entre juillet 2009 et mai 2013 et suivant 28 pharmaciens autorisés à prescrire dont 20 en pharmacies communautaires, 2 en cliniques externes et 6 en cliniques de soins primaires.
• Un total de 248 patients enrôlés et suivis pendant six mois dont 181 randomisés au groupe intervention et 67 au groupe contrôle.
• Cette étude randomisée contrôlée a évalué les retombées du pharmacien-prescripteur sur le contrôle de la pression artérielle des patients. Les patients du groupe contrôle ont reçu les soins usuels de leur pharmacien et de leur médecin à des intervalles de trois mois. Les patients du groupe intervention ont reçu des soins plus poussés du pharmacien (évaluation de la pression artérielle et du risque cardiovasculaire, éducation à propos de l’hypertension artérielle, prescription des antihypertenseurs, surveillance, ajustement de traitement et suivis tous les mois pendant six mois). Le médecin traitant a été avisé en personne ou par fax des résultats des évaluations et des changements apportés à la thérapie. Les patients ont été suivis tous les mois jusqu’à ce que leur pression artérielle soit dans les cibles pour deux rendez-vous consécutifs. Par la suite, les patients ont été suivis à des intervalles de trois mois pour la durée de l’étude.
• Différence ajustée dans la pression artérielle systolique après 6 mois:  -18,3 mmHg et -11,8 mmHg dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,0006
• Différence ajustée dans la pression artérielle diastolique après 6 mois: -8 mmHg et -4,9 mmHg
  dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,01
• Proportion de patients atteignant les cibles de pression artérielle du PECH: 58% vs 37% des patients dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,02
  odds ratio 2,32 [IC 95%: 1,17-4,15].
• Nombre d’antihypertenseurs initiés: 103 antihypertenseurs au total dans le groupe intervention vs 20 antihypertenseurs dans le groupe contrôle.
• Nombre de changements de dose effectués: 94 changements (80 augmentations de doses et 14 diminutions de dose) dans le groupe intervention contre 20 changements (8 augmentations et 1 diminution) dans le groupe contrôle.
• Nombre d’antihypertenseurs cessés:  76  vs 15 dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
• Nombre de patients s’étant vu prescrire de l’acide acétylsalicylique: 12 patients
  vs 2 dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
• Nombre de patients s’étant vu prescrire une statine: 14 patients vs 2 patients dans les groupes intervention et contrôle respectivement

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en hypertension sont relativement bien documentés.  En hypertension, des études recensent son implication aux niveaux des conseils individuels aux patients, de l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, de l’évaluation de la pharmacothérapie, de la recherche évaluative, des réunions multidisciplinaires, de la surveillance de la pharmacothérapie, du suivi de conformité, du suivi d’effets indésirables, des tournées cliniques et des réponses aux questions. Toutefois, il existe peu de documentation sur le pharmacien en prescription. Dans ce domaine, le pharmacien effectue la prescription de certains médicaments, apporte des modifications aux ordonnances des médecins, initie et ajuste la médication en plus d’effectuer de l’optimisation, de la surveillance, de l’évaluation de la pharmacothérapie, des consultations, des examens cliniques, des diagnostics et des conseils aux patients. Le pharmacien fait aussi de la substitution de médicaments de même classe thérapeutique.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et les fiches synthèses «Hypertension» et «Prescription».

Ce qu’on se pose comme question

• Les pharmaciens ont-ils le temps d’intégrer la prise en charge des patients hypertendus dans leurs activités quotidiennes?
• Les patients de l’étude ont été recrutés sur une base volontaire. Se pourrait-il que ces patients ne soient pas représentatifs de la population hypertensive générale?
• Se pourrait-il que la fréquence plus élevée des rencontres avec le pharmacien pour les patients du groupe intervention ait permis d’atténuer l’effet du syndrome du sarrau blanc comparativement aux patients du groupe contrôle qui voyaient le pharmacien moins souvent?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la possibilité de permettre aux pharmaciens de faire la prescription d’antihypertenseurs, d’ajuster les thérapies et d’effectuer la surveillance de l’évolution de l’hypertension des patients hypertendus.
• Développer des partenariats de soins avec les médecins pour permettre une telle prise en charge.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 24 juillet 2015
Publication : 16 décembre 2015

Zillich AJ, Snyder ME, Frail CK, Lewis JL, Deshotels D, Dunham P, Jaynes HA, Sutherland JM. A randomized, controlled pragmatic trial of telephonic medication therapy management to reduce hospitalization in home health patients. Health Serv Res. 2014 Oct;49(5):1537-54. 

Ce que cette étude nous apprend

• Essai randomisé en grappes et contrôlé, mené au sein de 40 centres de coordination de soins à domicile, aux États-Unis.
• Échantillons de 475 patients randomisés dans le groupe intervention et de 486 patients randomisés dans le groupe contrôle.
• Les patients éligibles étaient admis dans un programme d’hospitalisation à domicile pour une durée pré-déterminée et constante de 60 jours. Les patients du groupe contrôle recevaient les soins usuels des infirmières employées par les agences de soins à domicile (bilan comparatif des médicaments à l’admission, préparation et administration des médicaments, surveillance de la pharmacothérapie, évaluation de l’innocuité du traitement et éducation thérapeutique). Pour les patients du groupe intervention, en plus des soins usuels, le pharmacien récoltait et analysait les informations obtenues par l’infirmière à l’admission. Un technicien en pharmacie contactait le patient par téléphone une première fois pour contre-vérifier les informations de l’infirmière. Le pharmacien contactait alors le participant par téléphone pour évaluer la pharmacothérapie, détecter de nouveaux problèmes médicamenteux et proposer un plan de soins. Le pharmacien rappelait le patient à 7 jours pour un premier suivi des changements apportés, puis des entretiens téléphoniques additionnels étaient réalisées au besoin durant le séjour de 60 jours. Les taux d’hospitalisation toute cause ont été divisés en sous-groupes selon les risques initiaux de réhospitalisation.
• L’intervention a diminué les taux d’hospitalisation de façon significativement plus importante chez les participants du groupe intervention jugés à faible risque d’hospitalisation que ceux du groupe contrôle, à 30 jours (p<0,001) et à 60 jours (p=0,006).
• Aucune différence significative n’a été observée entre les taux d’hospitalisation chez les participants jugés à risque intermédiaire d’hospitalisation à 30 jours (p=0,07) et à 60 jours (p=0,06), ni chez ceux jugés à haut risque d’hospitalisation à 30 jours (p=0,16) et à 60 jours (p=0,34), ni chez ceux jugés à très haut risque d’hospitalisation à 30 jours (p=0,16) et à 60 jours (p=0,81). Aucune différence significative n’a été observée entre les taux d’hospitalisations tout risque confondu, à 30 jours (p=0,20) et à 60 jours (p=0,26).

Ce que nous savions déjà

• Il existe peu de documentation sur le rôle et les retombées du pharmacien en hospitalisation à domicile. Les activités pharmaceutiques recensées dans la littérature scientifique vont des conseils aux patients à l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, en passant par la surveillance de la pharmacothérapie et par la gestion.
• Nous n’avions pas identifié d’indicateurs de retombées positives jusqu’à présent.
• On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Hospitalisation à domicile».

Ce qu’on se pose comme questions

• L’atteinte de la cible initialement fixée de recrutement de 1 120 participants aurait-elle permis de mettre en évidence davantage de différences statistiquement significatives entre les groupes intervention et contrôle, notamment chez les participants jugés à risque intermédiaire d’hospitalisation?
• L’intervention a-t-elle eu des effets significatifs à d’autres niveaux cliniques importants, tels que la prévalence d’effets indésirables aux médicaments ou le niveau d’observance des participants?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Repérer les agences de santé et/ou des résidences pour personnes âgées autonomes de votre région offrant des soins à domicile qui seraient intéressées à intégrer un pharmacien dans la prise en charge des clients.
• Réfléchir à la possibilité d’identifier des patients à faible risque de réhospitalisation au congé pour pouvoir les référer à une pharmacie offrant des appels ou des visites à domicile.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 4 août 2015

Publication: 9 décembre 2015

Moore SJ, Blair EA, Steeb DR, Reed BN, Hull JH, Rodgers JE. Impact of video technology on efficiency of pharmacist-provided anticoagulation counseling and patient comprehension. Ann Pharmacother. 2015 Jun;49(6):631-8.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée et prospective, menée dans le Centre Médical de l’université de Caroline du Nord, aux États-Unis
• Quarante patients sous warfarine ont été sélectionnés, dont 23 étant sous anticoagulothérapie depuis au moins un an («Restarts») et 17 dont le traitement venait tout juste de commencer («New Starts»).
• L’intervention a eu lieu au congé des patients. Les patients ont été assignés de manière aléatoire dans deux groupes différents. Les participants du premier groupe ont regardé une vidéo (diapositives informatives avec une voix préenregistrée) sur une tablette électronique, une fois seulement. Les patients du deuxième groupe ont eu un entretien avec le pharmacien qui leurs a fourni les mêmes informations que celles de la vidéo. Aucune question ne devait être posée par les patients avant la fin des explications du pharmacien. Après le visionnement ou le conseil en face à face, les connaissances des patients ont été évaluées par trois questions («Teach-back Method») et les patients ont pu poser des questions au pharmacien. Chaque participant recevait également des brochures papiers contenant toutes les informations sur l’anticoagulothérapie. Les connaissances des participants ont été évaluées par le test OAK «Oral Anticoagulation Knowledge test» avant l’intervention et juste après. Le test OAK comprenait des questions à choix multiples sur les dosages des médicaments, la surveillance du traitement, les interactions médicamenteuses et avec l’alimentation. Les participants ont également été contactés 7 jours après l’entretien pour repasser le test. Seulement 18 d’entre eux ont refait le test (10 ayant eu les informations par le pharmacien, 8 ayant reçu les informations via la vidéo). La durée des interventions (c.-à-d. entretien en face-à-face, teach-back, questions des patients) a été évaluée pour les deux groupes. Le temps nécessaire pour visualiser la vidéo n’a pas été pris en compte, le pharmacien n’étant pas présent physiquement pendant cette partie de l’intervention.
• Durée moyenne des interventions chez les Newstarts: 11,22 min pour le groupe ayant regardé la vidéo et 13,53 min pour le groupe auquel le pharmacien a fourni les informations. La différence n’est pas statistiquement significative, p=0,472.
• Durée moyenne des interventions chez les Restarts: 4,46 min pour le groupe ayant regardé la vidéo et 13,17 pour le groupe auquel le pharmacien a fourni les informations. La différence est statistiquement significative, p< 0,001.
• Les résultats du test OAK entre les deux groupes avant et tout de suite après l’intervention ne diffèrent pas significativement. Les scores juste avant l’intervention sont respectivement de 60.8% pour les patients ayant visualisé la vidéo et de 60.5% pour le groupe ayant reçu les informations du pharmacien. Les scores juste après l’intervention sont respectivement de 74.3% pour les patients ayant visualisé la vidéo et 71.3% pour le deuxième groupe, p=0.372.
• Les résultats du test OAK pour les 18 personnes ayant participé complètement à l’étude ont été recensés. Aucune analyse statistique n’a pu être faite due à la trop petite taille de l’échantillon.
  • Pour les patients ayant regardé la vidéo, le score initial est de  53,1%; le score juste après l’intervention est de 71,9% et le score sept jours après est de 77,5%.
  • Pour les patients ayant reçu les informations par le pharmacien, le score initial est de  64,0%, le score juste après est de 75% et le score sept jours après est de 73,5%.

Ce que nous savions déjà

• Les rôles et retombées du pharmacien en anticoagulothérapie et en éducation thérapeutique sont bien documentées. Le pharmacien est responsable du bilan comparatif médicamenteux à l’entrée et à la sortie de l’hôpital, il doit fournir des conseils individuels et collectifs, évaluer la pharmacothérapie et répondre aux questions du patients. Il participe également aux tournées cliniques. Il gère la surveillance et les risques des effets indésirables liés à l’anticoagulation.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie ainsi que les fiches synthèses «Education thérapeutique», et «Anticoagulothérapie ».
• On peut consulter l’affiche Anticoagulation présentée lors du congrès annuel de l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé du Québec, qui a eu lieu du 9 au 11 avril 2014, à Sherbrooke, Canada.

Ce qu’on se pose comme question

• Les entretiens ont parfois été interrompus et les interruptions n’ont pas été prise en compte dans le calcul du temps total, les résultats et conclusions auraient-ils été différents dans le cas contraire?
• Le patient devant attendre la fin de la vidéo ou de l’entretien pour poser ses questions, n’y a-t-il pas un risque qu’il en oublie?
• Les chercheurs auraient-ils pu suivre l’apparition d’éventuels effets indésirables chez ces patients et les comparer selon leurs groupes respectifs?
• Pour appuyer leurs résultats, les chercheurs auraient-ils pu évaluer la satisfaction des patients?

Ce que vous pouvez notamment 

• Réfléchir à l’intérêt de développer une vidéo destinée aux patients afin de libérer et optimiser le temps du pharmacien.
• Evaluer de manière générale l’intérêt et l’impact des outils développés et utilisés à des fins d’éducation thérapeutique.
• Evaluer régulièrement les connaissances des patients par rapport à leur maladie et leur traitement.

Auteurs: Dorine Fournier / Mylène Breton

Relecteur: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 2 décembre 2015

Verret L, Couturier J, Rozon A, Saudrais-Janecek S, St-Onge A, Nguyen A, Basmadjian A, Tremblay S, Brouillette D, de Denus S. Impact of a pharmacist-led warfarin self-management program on quality of life and anticoagulation control: a randomized trial. Pharmacotherapy. 2012 Oct;32(10):871-9.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective au sein de la clinique d’anticoagulation de l’Institut de Cardiologie de Montréal, Canada.
• Échantillon de 114 patients dont 58 dans le groupe intervention et 56 dans le groupe contrôle.
• Au jour 1, tous les patients sélectionnés pour l’étude ont assisté à une conférence éducative de trois heures donnée par un pharmacien. Pour évaluer leurs connaissances sur l’anticoagulation, les patients ont répondu à un questionnaire validé sur la qualité de vie et au test validé, «the Oral Anticoagulation Knowlegde test» (OAK), au début de la séance. Les patients ont ensuite été randomisés pour continuer la gestion de leur anticoagulation à la clinique (groupe contrôle, n=56) ou pour en faire l’auto-gestion (groupe intervention, n=58). Les patients du groupe contrôle n’ont pas reçu de formation supplémentaire. Les patients du groupe intervention ont reçu une formation sur l’utilisation de l’appareil CoaguCheck XS et de l’algorithme d’auto-gestion incluant la surveillance de l’INR, des recommandations spécifiques en cas d’INR en dehors de la zone thérapeutique, quand et comment communiquer avec le pharmacien, et les responsabilités du patient dans le programme. Puis les patients ont mis en application leurs connaissances avec des scénarios cliniques. Les patients sont revenus une semaine plus tard pour valider leur utilisation de l’appareil et de l’algorithme. Les patients éprouvant des difficultés à la seconde visite ont été invités à une visite additionnelle. Après la troisième visite, les patients n’étaient pas autorisés à poursuivre l’auto-gestion si les difficultés persistaient. Les patients du groupe intervention ont surveillé leur INR et ajusté leurs doses de warfarine chaque semaine selon l’algorithme. Les patients ont communiqué leurs résultats d’INR et leurs ajustement en laissant un message vocal aux pharmaciens de la clinique. Les patients ont été contactés si aucun message téléphonique n’était laissé le jour attendu ou si une erreur était survenue. Lorsque l’INR étaient en dehors des limites de l’algorithme, le pharmacien a fait lui-même l’ajustement des doses. Tous les patients ont dû remplir un questionnaire pré-INR toutes les semaines pour identifier de nouveaux facteurs pouvant affecter leurs INR comme l’ajout de médicaments (prescrits ou non), de produits naturels, de nouveaux problèmes de santé, des omissions de doses ou des changements dans la diète. Si de tels changements étaient survenus, les patients devaient en informer le pharmacien avant de faire tout changement de dosage. Les patients du groupe intervention ont noté leurs INR, leurs doses quotidiennes de warfarine et les effets indésirables. Tous les patients ont finalement été revus après quatre mois pour compléter à nouveau le test OAK et le questionnaire sur la qualité de vie. Les résultats d’INR et les ajustements de doses des patients du groupe contrôle ont été collectés directement à partir de la base de données de la clinique d’anticoagulation.
• D’après le score de qualité de vie, la «satisfaction générale au traitement»  entre le début et la fin de l’étude dans le groupe intervention est significativement plus élevée: +1,3 (p<0,001) contre +0,2(p=0,130) dans le groupe contrôle (p<0,001)
• D’après le score de qualité de vie, il n’y a pas de différence significative dans l’ «auto-efficacité» entre le début et la fin de l’étude: +0,4 (p=0,014) dans le groupe intervention; +0,3 (p=0,0047) dans le groupe contrôle ( entre les groupes p=0,647).
• D’après le score de qualité de vie, les «tracas quotidiens» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différents: -0,5 (p<0,001) dans le groupe intervention; -0,2 (p=0,162) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,024);
• D’après le score de la qualité de vie, la «détresse psychologique» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différentes: -0,6(p<0,001) dans le groupe intervention; -0,2 (p=0,033) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,029);
• D’après le score de la qualité de vie, la «tension dans le réseau social» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différentes: -0,6 (p<0,001) dans le groupe intervention; +1,0 (p=0,566) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,001);
• Pourcentage de temps à l’intérieur de l’intervalle ciblée: 80,0%  dans le groupe intervention;
  75,5% dans le groupe contrôle (Différence non significative entre les groupes p=0,79);
• Temps moyen passé à surveiller chaque INR: 5,3 minutes dans le groupe intervention; 158 minutes dans le groupe contrôle (Différence significative p<0,001);
• Temps moyen total passé pour la surveillance de l’anticoagulation durant les 4 mois de suivis: 99,6 minutes dans le groupe intervention et 614,9 minutes dans le groupe contrôle (Différence significative p<0,001);
• Changement dans le score OAK entre le départ et la fin de la séance didactique: +8,2 (p<0,001) dans le groupe intervention ; +9,4 (p<0,001) dans le groupe contrôle (Différence non significative entre les groupes p=0,60).
• Nombre d’événements hémorragiques: 26 (44,8%) dans le groupe intervention; 23 (41,1%) dans le groupe contrôle (Différence non significative p=0,75);
• Pourcentage des INR mesurés par le groupe d’auto-gestion pour lesquels une intervention du pharmacien a été nécessaire: 5,95%;
• Quatre erreurs, survenues quand un patient choisissait une dose pour la semaine suivante, ont mené à une intervention du pharmacien.
• Deux erreurs, survenues quand un patient choisissait une dose pour la semaine suivante, ont nécessité un ajustement de dose par le pharmacien.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en anticoagulation sont relativement bien documentés. Des études recensent son implication aux niveaux des conseils aux patients en individuel et en groupe, au niveaux des risques et de la prévention, aux niveaux de la surveillance et de l’évaluation de la pharmacothérapie ainsi que dans les tournées cliniques.
• D’autres études ont présenté des résultats concernant le pourcentage de temps passé dans l’intervalle thérapeutique: PMID22203442 PMID21923456 PMID21849052 PMID15888822 PMID19946388, PMID18585510, PMID23033226.
• D’autres études ont également usé du score OAK pour évaluer les connaissances des patients: PMID23033226, PMID23134097.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Anticoagulation».
• On peut aussi consulter l’affiche «Rôle et retombées des pharmaciens en anticoagulation» présentée au Congrès annuel de l’APES en avril 2014 à Sherbrooke (Canada).

Ce qu’on se pose comme question

• La population à l’étude recevaient la warfarine depuis approximativement sept ans en moyenne. Est-il possible de généraliser les résultats de l’étude à une population nouvellement sous warfarine?
• La petite taille d’échantillon a-t-elle permis une appréciation juste des retombées du programme d’auto-gestion sur le taux d’événements cliniques?
• Un tel programme d’auto-gestion est-il intéressant d’un point vue coût-efficacité?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Développer des stratégies éducatives pour les patients en anticoagulation et les partager.
• Réfléchir à la possibilité de mise en place de programmes d’auto-gestion de l’anticoagulation pour les patients dans les cliniques d’anticoagulation ou même en pharmacies communautaires.
• Réfléchir aux retombées possibles sur le système de santé.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 17 juillet 2015
Publication : 17 février 2016

Buckley MS, Park AS, Anderson CS, Barletta JF, Bikin DS, Gerkin RD, O’Malley CW, Wicks LM, Garcia-Orr R, Kane-Gill SL. Impact of a Clinical Pharmacist Stress Ulcer Prophylaxis Management Program on Inappropriate Use in Hospitalized Patients. Am J Med. 2015 Mar 27. pii: S0002-9343(15)00246-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.02.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25820164.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude avant-après rétrospective menée au sein du Banner-University Medical Center, à Phoenix (AZ), États-Unis.
• Échantillon de 1 134 patients (16 415 patients-jours) dont 763 d’entre eux (8 198 patients-jours) ont été analysés pour la phase avant, les 371 restants (8 217 patients-jours) ayant été analysés pour la phase après.
• Un programme de gestion de la gastroprotection par les pharmaciens cliniques a été mis en place. Les données de dossiers-patients éligibles et admis en janvier 2011 ont composé la phase avant, tandis que celles de dossiers-patients admis en janvier 2012 ont composé la phase après. Les chercheurs ont exclu les patient recevant une thérapie antiacide à la maison ou un traitement curatif (ulcère, reflux) au lieu d’une prophylaxie. Dans le cadre du programme, les pharmaciens rédigeaient les ordonnances de gastroprotection selon les lignes directrices en vigueur. Si une ordonnance de gastroprotection était déjà rédigée par un prescripteur, le pharmacien l’évaluait et la modifiait au besoin. Les ordonnances débutées, modifiées ou cessées étaient transmises électroniquement au médecin traitant, qui devait la valider. Les critères de gastroprotection appropriées aux soins intensifs étaient : 1) ventilation mécanique, 2) coagulopathie ou 3) transplantation. Toute gastroprotection hors des soins intensifs était considérée inappropriée. Dans la phase pré, 174/763 patients (1 877 patients-jours) étaient admis aux soins intensifs tandis que dans la phase post, 167/371 patients (1 757 patients-jours) y étaient.
• La proportion de patients-jours de gastroprotection adéquate (indication présente et prescription présente) a augmenté de façon non-significative, passant de 33,6% à 35,4% (p=0,26).
• La proportion de patients-jours de gastroprotection adéquate (indication absente et prescription absente) a augmenté de façon significative, passant de 52,0% à 58,6% (p<0.001).
• La proportion de patients-jours de gastroprotection inadéquate (indication absente et prescription présente) a diminué de façon significative, passant de 14,4% à 6,0% (p<0.001).
• La proportion de patients-jours de gastroprotection inadéquate (indication présente et prescription absente) est demeurée nulle durant les phases avant et après.
• La proportion de prescriptions de gastroprotection inadéquatement poursuivies au congé des soins intensifs a diminué de façon significative, passant de 29,9% à 3,6% (p<0,001).
• La proportion de prescriptions de gastroprotection inadéquatement poursuivies au congé hors des soins intensifs a diminué de façon significative, passant de 36,2% à 5,4% (p<0,001).
• Les coûts des médicaments de gastroprotection aux soins intensifs ont diminué de façon significative, passant de $6 247,17 par mois ($30,52 ± $51,45 par patient) à $1 752,21 par mois ($8,91 ± $11,03 par patient) (p<0,001).
• Les coûts des médicaments de gastroprotection hors des soins intensifs ont diminué de façon significative, passant de $13 805,53 par mois ($19,92 ± $25,67 par patient) à $1 528,28 par mois ($6,37 ± $7,51 par patient) (p<0,001).
• Les taux de pneumonies nosocomiales, de saignements gastro-intestinaux et de diarrhées à C. difficile sont tous demeurés en-deçà de 1% durant les phases avant et après.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien aux soins intensifs sont bien documentés. Parmi les activités pharmaceutiques recensées dans la littérature scientifique, on retient l’évaluation de la pharmacothérapie, les tournées cliniques et la pharmacocinétique, entre autres.
• Deux études relatent les retombées positives du pharmacien au niveau des erreurs médicamenteuses PMID12665997 PMID22821310 tandis qu’un autre article rapporte les retombées positives du pharmacien au niveau des erreurs de prescription PMID22348303 . Deux articles font état des retombées positives du pharmacien sur le taux d’évènements indésirables évitablesPMID10422996 PMID22348303 .
• On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Soins intensifs». On peut aussi consulter l’affiche «Rôles et retombées du pharmacien aux soins intensifs», présentée lors du congrès de la Société française de pharmacie clinique, 5-7 février 2014 à Grenoble, en France.

Ce qu’on se pose comme question

• Les effets observés peuvent-ils être attribuables à d’autres interventions d’amélioration de la qualité des soins mis en place simultanément?
• Une période d’étude plus longue aurait-elle permis d’observer un effet significatif au niveau des effets indésirables tels que la diarrhée à C. difficile ou la pneumonie nosocomiale?
• Les résultats sont-ils généralisables à d’autres unités de soins intensifs étant donné le devis unicentrique?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Évaluer le niveau d’application des lignes directrices en vigueur ou des protocoles et procédures propres à votre milieu de pratique, en matière de gastroprotection.
• Renseigner les prescripteurs, les étudiants et vos pairs au niveau des principes de gastroprotection adéquate, notamment en produisant des aide-mémoire de poche.
• Réfléchir à la possibilité de remplacer les inhibiteurs de la pompe à proton par les antihistaminiques des récepteurs H2, moins coûteux, au niveau des protocoles de gastroprotection en vigueur dans votre milieu de pratique s’il y a lieu.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Date de rédaction : 22 juillet 2015

Date de publication: 1 février 2016

Marques LA, Galduróz JC, Fernandes MR, Oliveira CC, Beijo LA, Noto AR. Assessment of the effectiveness of pharmacotherapy follow-up in patients treated for depression. J Manag Care Pharm. 2013 Apr;19(3):218-27. 

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée, menée dans un service de psychiatrie d’une clinique ambulatoire, à Alfenas, au Brésil.
• Échantillon de 48 patientes, âgées de 18 à 64 ans, diagnostiquées dépressives, au stade initial de leurs traitements antidépresseurs. Vingt-six d’entres elles ont été randomisées dans le groupe intervention et 22 dans le groupe contrôle.
• Le groupe intervention a reçu un entretien de 1h30, basé sur la méthode Dader, avec un pharmacien ayant reçu 57 heures de formation sur cette méthode. (La méthode Dader a été créée en 1999 dans le cadre du Programme Dader par le « Grupo de Investifación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada ». Le but de cette méthode est de mettre en place une procédure simple et structurée pour permettre le suivi pharmacothérapeutique du patient quels que soient la pathologie, le centre de soins ou le pharmacien. Le pharmacien obtient les informations sur le traitement de la patiente et peut éventuellement modifier la prescription, les dosages, donner des conseils pour améliorer l’observance etc.).  Le groupe contrôle a reçu un suivi usuel. Les patientes ont été suivies pendant une durée de trois mois. Les états dépressifs et anxieux des patientes ont été évalués lors des première et troisième séances en utilisant les «Beck Depression inventory» (BDI) et «Beck Anxiety Inventory» (BAI). Ces questionnaires comprennent chacun 21 items où le patient peut répondre entre 0 et 3. Le score total est calculé et définit les différentes intensités: minimale 0-11, moyenne 12-19, modérée 20-35, sévère 36-63. La satisfaction des patients a été évaluée en utilisant le «Pharmacy Services Questionnaire» modifié (18 questions).
• Le score BDI chute de 13,5 points dans le groupe intervention et de 2,5 points dans le groupe contrôle, entre le début et la fin de l’intervention. Le score BAI chute de 13,0 points dans les groupe intervention et de 3,5 points dans le groupe contrôle. Les différences entre les deux groupes sont statistiquement significative avec un p=0,0275 pour le BDI et p=0,0194 pour le BAI.
• Après trois mois de suivi, 7 patients du groupe intervention contre 4 dans le groupe contrôle sont en rémission, c’est-à-dire ont un score BDI inférieur à onze.
• On retrouve une diminution de 80% des cas sévères dans le groupe intervention et de 60% dans le groupe contrôle ainsi qu’une diminution de 53,4% des cas modérés et 7,7% dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
• 57 conséquences cliniques négatives dues au traitement ont été retrouvées chez 88% des patients. 64,9% ont été résolues par l’intervention du pharmacien.
• 47,4% des interventions ont été faites par le pharmacien, dont 16,7% n’ont pas été acceptées par le médecin ou le patient.
• Les patients ont été globalement satisfaits: score supérieur à 4 pour chaque item du questionnaire de satisfaction. De plus, 100% des patients proposeraient à leurs médecins de travailler avec un pharmacien ou recommanderaient un service pharmaceutique à leurs amis et proches. 95,8% des patients répondent affirmativement quand on leur demande s’ils voudraient continuer leurs visites chez le pharmacien ou avoir des consultations pharmaceutiques supplémentaires.

Ce que nous savions déjà

• Il existe peu de documentation sur le rôle et retombées du pharmacien chez les patients atteints de dépression. Différentes activités sont fréquemment mentionnées dans les articles : le bilan comparatif médicamenteux, les conseils aux patients en groupe ou en individuel, l’éducation thérapeutique, l’évaluation de la pharmacothérapie et sa surveillance.
• Plusieurs articles rapportent des indicateurs similaires. Par exemple, deux études utilisent le Beck Depression Inventory score pour évaluer la morbidité : PMID15011764,  PMID15121348.
• La satisfaction globale des patients est évaluée dans un article : PMID15121348 .
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Dépression».
• On peut consulter l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien en dépression» présentée lors du congrès annuel de l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé du Québec, du 9 au 11 avril 2014, à Sherbrooke, Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

• Quels sont les étapes de la méthode Dader précisément? 
  
• Pourquoi ne pas avoir inclu de patients de sexe masculin dans l’étude?
• Aurait-on pu évaluer l’effet de l’intervention à plus long terme (6 mois par exemple)?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la mise en place de la méthode Dader dans les services de psychiatrie pour faire le suivi pharmacothérapeutique des patients atteints de dépression.
• Réfléchir au développement d’outils et de méthodes pour structurer la pratique et rendre plus efficient le suivi des patients.

Auteur: Fournier Dorine

Relecteurs: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 27 janvier 2016