Protocole de sevrage de la dépendance aux opioïdes en néonatalogie: méthadone ou teinture d’opium diluée?

Johnson MR, Nash DR, Laird MR, Kiley RC, Martinez MA. Development and implementation of a pharmacist-managed, neonatal and pediatric, opioid-weaning protocol. J Pediatr Pharmacol Ther. 2014 Jul;19(3):165-73.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après prospective, menée dans les services de soins intensifs en néonatalogie et pédiatrie d’un hôpital pour enfants à Colorado Spring, aux États-Unis.
  • Nouveau-nés ou prématurés ayant été exposés in utero aux opiacés ou ayant eu une dépendance iatrogène aux opiacés, pris en charge par un médecin ou par un pharmacien.
  • Les patients du groupe contrôle (n=53) ont été pris en charge par un médecin pour traiter leur syndrome de sevrage. Ces cas ont été étudiés de manière rétrospective. Parmi ces patients, 31 ont reçu de la méthadone (groupe RetroMeth) et 22 ont reçu de la teinture diluée d’opium (groupe RetroOpium). Les patients du groupe intervention (n=54) ont tous reçu de la méthadone pour traiter le syndrome de sevrage selon le protocole mis en place par le pharmacien. Ces cas ont été analysés de manière prospective ( groupe ProspMeth). Le pharmacien était responsable de la prescription de la méthadone et de la collecte quotidienne des données cliniques du patient. Le pharmacien évaluait la dose initiale nécessaire, les intervalles de doses et gérait la diminution progressive des doses. Pour les deux groupes, les chercheurs ont comparé la durée et la sévérité du syndrome de sevrage. Ils ont utilisé les scores de Finnegan et OBWS (Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score), définissant un syndrome de sevrage si le score est supérieur à 12 une fois ou supérieur à huit à trois reprises.
  • Pour les patients exposés in utero, la durée moyenne du sevrage entre les groupes ProspMeth (11,7 jours) et RetroMeth (47 jours) n’a pas été significativement différente, p=0,101.
  • Pour les patients exposés in utero, la durée du sevrage a été significativement plus courte dans le groupe ProspMeth (11,7 jours) versus RetroOpium, p<0,001.
  • Pour les patients ayant eu une exposition iatrogène, la durée moyenne du sevrage entre les groupes ProspMeth (8,69 jours) et RetroMeth (9,82 jours) n’a pas été significativement différente, p=0,34.
  • Pour les patients ayant eu une exposition iatrogène, la durée moyenne du sevrage entre les groupes ProspMeth (8,69 jours) et RetroOpium (14 jours) n’a pas été significativement différente, p=0,34
  • On retrouve 2.05 fois un score supérieur à 12 dans le groupe pris en charge par le pharmacien et 17.3 fois un score supérieur à 12 dans le groupe pris en charge par le médecin avec de la teinture d’opium diluée. La différence est statistiquement significative, p=0,008.
  • On retrouve 2.05 fois un score supérieur à 12 dans le groupe pris en charge par le pharmacien et 74.3 fois un score supérieur à 12 dans le groupe pris en charge par le médecin avec de la méthadone. La différence est non statistiquement significative, p=0,119.
  • On retrouve 2.89 fois un score supérieur à 8 trois fois dans le groupe pris en charge par le pharmacien et 11.9 fois dans le groupe pris en charge par le médecin avec de la teinture d’opium diluée. La différence est statistiquement significative p=0.01.
  • On retrouve 2.89 fois un score supérieur à 8 trois fois dans le groupe pris en charge par le pharmacien et 24 fois dans le groupe pris en charge par le médecin avec de la méthadone. La différence est statistiquement significative, p<0.001.
  • Pour les patients exposés in utero, l’utilisation d’un agent additif (lorazepam) pendant le sevrage est significativement plus fréquente chez les patients pris en charge par le médecin par rapport aux patients pris en charge par le pharmacien (ProspMeth versus RetroOpium : p=0.002, ProspMeth versus RetroMeth: p=0.023). Pour les patients ayant eu une exposition iatrogène, il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne l’utilisation d’un agent additif (p=0,584, p=0,319)

Ce que nous savions déjà

  • Il existe peu de documentations et de retombées sur le rôle du pharmacien en néonatalogie. Quelques études recensent son implication dans l’évaluation de la pharmacothérapie et dans l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie.
  • On peut consulter le site ImpactPharmacie ainsi que la fiche synthèse «Néonatalogie».

Ce qu’on se pose comme question

  • La méthadone et la teinture diluée d’opium ayant des caractéristiques pharmacocinétiques différentes, est-il pertinent de comparer les groupes ProspMeth et RetroOpium?
  • Les nouveaux-nés ayant été exposés in utero ont nécessité parfois l’adjonction d’un traitement par lorazépam en cas d’agitation, ceci peut-il interférer avec l’évaluation de la durée du sevrage et des scores de Finnegan et OBWS?
  • Le recrutement des patients qui ont eu une exposition iatrogène dans deux unités différentes (néonatalogie et pédiatrie) n’est-il pas source de biais ? N’aurait-il pas fallu faire deux sous-groupes?
  • L’allaitement des nouveaux-nés exposé in utero aux opiacés était maintenu même si la mère était traitée par opioïdes. Les résultats auraient-ils étaient les mêmes si l’allaitement avait été interrompu?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Évaluer la possibilité de mettre en place un programme de gestion des syndromes d’abstinence suite à une exposition aux opiacés dans votre service de néonatalogie.
  • Évaluer la possibilité de ne plus prescrire de teinture diluée d’opium pour la prise en charge des syndromes de sevrage chez le nouveau-né.
  • Évaluer l’intérêt et les retombées des protocoles mis en place par les pharmaciens.

Auteur: Dorine Fournier

Relecteur: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 30 décembre 2015

Utilisation d’une vidéo d’information pour les patients traités par warfarine: gain de temps et amélioration de la qualité?

Moore SJ, Blair EA, Steeb DR, Reed BN, Hull JH, Rodgers JE. Impact of video technology on efficiency of pharmacist-provided anticoagulation counseling and patient comprehension. Ann Pharmacother. 2015 Jun;49(6):631-8.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude randomisée contrôlée et prospective, menée dans le Centre Médical de l’université de Caroline du Nord, aux États-Unis
  • Quarante patients sous warfarine ont été sélectionnés, dont 23 étant sous anticoagulothérapie depuis au moins un an («Restarts») et 17 dont le traitement venait tout juste de commencer («New Starts»).
  • L’intervention a eu lieu au congé des patients. Les patients ont été assignés de manière aléatoire dans deux groupes différents. Les participants du premier groupe ont regardé une vidéo (diapositives informatives avec une voix préenregistrée) sur une tablette électronique, une fois seulement. Les patients du deuxième groupe ont eu un entretien avec le pharmacien qui leurs a fourni les mêmes informations que celles de la vidéo. Aucune question ne devait être posée par les patients avant la fin des explications du pharmacien. Après le visionnement ou le conseil en face à face, les connaissances des patients ont été évaluées par trois questions («Teach-back Method») et les patients ont pu poser des questions au pharmacien. Chaque participant recevait également des brochures papiers contenant toutes les informations sur l’anticoagulothérapie. Les connaissances des participants ont été évaluées par le test OAK «Oral Anticoagulation Knowledge test» avant l’intervention et juste après. Le test OAK comprenait des questions à choix multiples sur les dosages des médicaments, la surveillance du traitement, les interactions médicamenteuses et avec l’alimentation. Les participants ont également été contactés 7 jours après l’entretien pour repasser le test. Seulement 18 d’entre eux ont refait le test (10 ayant eu les informations par le pharmacien, 8 ayant reçu les informations via la vidéo). La durée des interventions (c.-à-d. entretien en face-à-face, teach-back, questions des patients) a été évaluée pour les deux groupes. Le temps nécessaire pour visualiser la vidéo n’a pas été pris en compte, le pharmacien n’étant pas présent physiquement pendant cette partie de l’intervention.
  • Durée moyenne des interventions chez les Newstarts: 11,22 min pour le groupe ayant regardé la vidéo et 13,53 min pour le groupe auquel le pharmacien a fourni les informations. La différence n’est pas statistiquement significative, p=0,472.
  • Durée moyenne des interventions chez les Restarts: 4,46 min pour le groupe ayant regardé la vidéo et 13,17 pour le groupe auquel le pharmacien a fourni les informations. La différence est statistiquement significative, p< 0,001.
  • Les résultats du test OAK entre les deux groupes avant et tout de suite après l’intervention ne diffèrent pas significativement. Les scores juste avant l’intervention sont respectivement de 60.8% pour les patients ayant visualisé la vidéo et de 60.5% pour le groupe ayant reçu les informations du pharmacien. Les scores juste après l’intervention sont respectivement de 74.3% pour les patients ayant visualisé la vidéo et 71.3% pour le deuxième groupe, p=0.372.
  • Les résultats du test OAK pour les 18 personnes ayant participé complètement à l’étude ont été recensés. Aucune analyse statistique n’a pu être faite due à la trop petite taille de l’échantillon.
    • Pour les patients ayant regardé la vidéo, le score initial est de  53,1%; le score juste après l’intervention est de 71,9% et le score sept jours après est de 77,5%.
    • Pour les patients ayant reçu les informations par le pharmacien, le score initial est de  64,0%, le score juste après est de 75% et le score sept jours après est de 73,5%.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et retombées du pharmacien en anticoagulothérapie et en éducation thérapeutique sont bien documentées. Le pharmacien est responsable du bilan comparatif médicamenteux à l’entrée et à la sortie de l’hôpital, il doit fournir des conseils individuels et collectifs, évaluer la pharmacothérapie et répondre aux questions du patients. Il participe également aux tournées cliniques. Il gère la surveillance et les risques des effets indésirables liés à l’anticoagulation.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie ainsi que les fiches synthèses «Education thérapeutique», et «Anticoagulothérapie ».
  • On peut consulter l’affiche Anticoagulation présentée lors du congrès annuel de l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé du Québec, qui a eu lieu du 9 au 11 avril 2014, à Sherbrooke, Canada.

Ce qu’on se pose comme question

  • Les entretiens ont parfois été interrompus et les interruptions n’ont pas été prise en compte dans le calcul du temps total, les résultats et conclusions auraient-ils été différents dans le cas contraire?
  • Le patient devant attendre la fin de la vidéo ou de l’entretien pour poser ses questions, n’y a-t-il pas un risque qu’il en oublie?
  • Les chercheurs auraient-ils pu suivre l’apparition d’éventuels effets indésirables chez ces patients et les comparer selon leurs groupes respectifs?
  • Pour appuyer leurs résultats, les chercheurs auraient-ils pu évaluer la satisfaction des patients?

Ce que vous pouvez notamment 

  • Réfléchir à l’intérêt de développer une vidéo destinée aux patients afin de libérer et optimiser le temps du pharmacien.
  • Evaluer de manière générale l’intérêt et l’impact des outils développés et utilisés à des fins d’éducation thérapeutique.
  • Evaluer régulièrement les connaissances des patients par rapport à leur maladie et leur traitement.

Auteurs: Dorine Fournier / Mylène Breton

Relecteur: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 2 décembre 2015

La méthode Dader est-elle efficace pour la prise en charge des patients dépressifs?

Marques LA, Galduróz JC, Fernandes MR, Oliveira CC, Beijo LA, Noto AR. Assessment of the effectiveness of pharmacotherapy follow-up in patients treated for depression. J Manag Care Pharm. 2013 Apr;19(3):218-27. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude randomisée contrôlée, menée dans un service de psychiatrie d’une clinique ambulatoire, à Alfenas, au Brésil.
  • Échantillon de 48 patientes, âgées de 18 à 64 ans, diagnostiquées dépressives, au stade initial de leurs traitements antidépresseurs. Vingt-six d’entres elles ont été randomisées dans le groupe intervention et 22 dans le groupe contrôle.
  • Le groupe intervention a reçu un entretien de 1h30, basé sur la méthode Dader, avec un pharmacien ayant reçu 57 heures de formation sur cette méthode. (La méthode Dader a été créée en 1999 dans le cadre du Programme Dader par le « Grupo de Investifación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada ». Le but de cette méthode est de mettre en place une procédure simple et structurée pour permettre le suivi pharmacothérapeutique du patient quels que soient la pathologie, le centre de soins ou le pharmacien. Le pharmacien obtient les informations sur le traitement de la patiente et peut éventuellement modifier la prescription, les dosages, donner des conseils pour améliorer l’observance etc.).  Le groupe contrôle a reçu un suivi usuel. Les patientes ont été suivies pendant une durée de trois mois. Les états dépressifs et anxieux des patientes ont été évalués lors des première et troisième séances en utilisant les «Beck Depression inventory» (BDI) et «Beck Anxiety Inventory» (BAI). Ces questionnaires comprennent chacun 21 items où le patient peut répondre entre 0 et 3. Le score total est calculé et définit les différentes intensités: minimale 0-11, moyenne 12-19, modérée 20-35, sévère 36-63. La satisfaction des patients a été évaluée en utilisant le «Pharmacy Services Questionnaire» modifié (18 questions).
  • Le score BDI chute de 13,5 points dans le groupe intervention et de 2,5 points dans le groupe contrôle, entre le début et la fin de l’intervention. Le score BAI chute de 13,0 points dans les groupe intervention et de 3,5 points dans le groupe contrôle. Les différences entre les deux groupes sont statistiquement significative avec un p=0,0275 pour le BDI et p=0,0194 pour le BAI.
  • Après trois mois de suivi, 7 patients du groupe intervention contre 4 dans le groupe contrôle sont en rémission, c’est-à-dire ont un score BDI inférieur à onze.
  • On retrouve une diminution de 80% des cas sévères dans le groupe intervention et de 60% dans le groupe contrôle ainsi qu’une diminution de 53,4% des cas modérés et 7,7% dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
  • 57 conséquences cliniques négatives dues au traitement ont été retrouvées chez 88% des patients. 64,9% ont été résolues par l’intervention du pharmacien.
  • 47,4% des interventions ont été faites par le pharmacien, dont 16,7% n’ont pas été acceptées par le médecin ou le patient.
  • Les patients ont été globalement satisfaits: score supérieur à 4 pour chaque item du questionnaire de satisfaction. De plus, 100% des patients proposeraient à leurs médecins de travailler avec un pharmacien ou recommanderaient un service pharmaceutique à leurs amis et proches. 95,8% des patients répondent affirmativement quand on leur demande s’ils voudraient continuer leurs visites chez le pharmacien ou avoir des consultations pharmaceutiques supplémentaires.

Ce que nous savions déjà

  • Il existe peu de documentation sur le rôle et retombées du pharmacien chez les patients atteints de dépression. Différentes activités sont fréquemment mentionnées dans les articles : le bilan comparatif médicamenteux, les conseils aux patients en groupe ou en individuel, l’éducation thérapeutique, l’évaluation de la pharmacothérapie et sa surveillance.
  • Plusieurs articles rapportent des indicateurs similaires. Par exemple, deux études utilisent le Beck Depression Inventory score pour évaluer la morbidité : PMID15011764,  PMID15121348.
  • La satisfaction globale des patients est évaluée dans un article : PMID15121348 .
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Dépression».
  • On peut consulter l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien en dépression» présentée lors du congrès annuel de l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé du Québec, du 9 au 11 avril 2014, à Sherbrooke, Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

  • Quels sont les étapes de la méthode Dader précisément? 
  • Pourquoi ne pas avoir inclu de patients de sexe masculin dans l’étude?
  • Aurait-on pu évaluer l’effet de l’intervention à plus long terme (6 mois par exemple)?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Réfléchir à la mise en place de la méthode Dader dans les services de psychiatrie pour faire le suivi pharmacothérapeutique des patients atteints de dépression.
  • Réfléchir au développement d’outils et de méthodes pour structurer la pratique et rendre plus efficient le suivi des patients.

Auteur: Fournier Dorine

Relecteurs: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 27 janvier 2016

Traitements en psychiatrie : comment prévenir les effets indésirables?

Houppa CA, Nelson LA, Elliott E, Sommi RW. Adverse drug reactions: a retrospective review of hospitalized patients at a state psychiatric hospital. Hosp Pharm. 2013 Dec;48(11):931-5.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle, rétrospective, menée dans un hôpital psychiatrique, aux États-Unis.
  • Inclusion de patients atteints de pathologies psychiatriques, ayant eu une réaction indésirable médicamenteuse probable ou certaine.
  • Les dossiers des patients ayant été hospitalisés ont été analysés. Les données concernant les réactions indésirables médicamenteuses, les réactions indésirables évitables et les interventions faites par le pharmacien ont été recensées. Les chercheurs ont classé les réactions indésirables selon leurs sévérités et leurs médicaments associés.
  • 64 réactions indésirables probables ou certaines ont été incluses dans l’étude, dont 87,5% était dues à un traitement psychiatrique.
  • 86% des réactions indésirables étaient modérées et 12,5% des réactions indésirables étaient graves.
  • 96,9% des réactions indésirables ont induit un changement de traitement. 9% des réactions indésirables ont induit un transfert dans un autre établissement de santé.
  • 29,7% (19/64) des réactions indésirables étaient évitables.
  • 100% des réactions indésirables médicamenteuses évitables ont induit un changement de thérapie et 21% ont induit un transfert dans un autre établissement de santé.
  • Les différentes causes de réactions indésirables évitables étaient les interactions médicamenteuses (n=8), les concentrations sériques suprathérapeutiques (n=8) et les antécédents d’allergie (n=4).
  • Le pharmacien est intervenu 102 fois pour prévenir les effets indésirables médicamenteux et 96.5% des médecins ont accepté les interventions du pharmacien. On retrouve différents critères ayant permis aux pharmaciens de prévenir les effets indésirables : traitement non approprié en fonction de l’âge, du poids, du stade de la maladie ou de l’état clinique (n=16), interactions médicamenteuses (n=15), dose inappropriée (n=15), surveillance de la thérapie requise (n=8), allergies ou réactions indésirables antérieures (n=7).

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et retombées du pharmacien en psychiatrie sont bien documentés. Le pharmacien participe en effet à l’évaluation de la pharmacothérapie, à l’éducation thérapeutique du patient. Il donne des conseils en groupe ou en individuel et a un rôle de prévention et gestion du risque. Il participe également à la tournée clinique.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Psychiatrie».

Ce qu’on se pose comme question

  • Les réactions indésirables médicamenteuses ayant été notifiées spontanément en suivant un protocole de pharmacovigilance intrinsèque à l’hôpital, peut-on craindre une sous-notification de ces réactions?
  • L’étude ayant été faite dans un centre hospitalo-universitaire, les résultats sont-ils transposables à des établissements de structure différente?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Promouvoir le système de notification des réactions indésirables.
  • Évaluer le type de médicaments fréquemment responsables d’effets indésirables.
  • Intervenir auprès des professionnels de santé pour les sensibiliser aux médicaments les plus à risque et évaluer l’impact de ces interventions.

Auteur: Dorine Fournier

Relecteur: Mylène Breton

Création: 21 juillet 2015

Publication: 4 novembre 2015