Shrader S, Hummel H, Byrd L, Wiley K. An introprofessional geriatric medication activity within a senior mentor program. Am J Pharm Educ. 2013 Feb 12;77(1):15.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude prospective avant-après, au sein d’une université de la Caroline du sud, États-Unis.
• Échantillon de 241 étudiants dont 79 étudiants de 3ème année en pharmacie et 162 étudiants de 2ème année en médecine.
• Dans le cadre d’un cours universitaire, des équipes ont été formées. Celles-ci étaient composées d’un étudiant de 3ème année en pharmacie et de deux étudiants de 2ème année en médecine. L’activité a consisté en la rencontre par l’équipe d’un patient mentor. Les trois étudiants ont alors fait l’entrevue du patient en plus de son histoire pharmacothérapeutique. Ils ont également fait une analyse en collaboration, ont discuté de la médication du patient et ont finalement écrit un texte dans lequel ils ont identifié les problèmes liés à la médication du patient en plus de réfléchir sur l’expérience interprofessionnelle. Les étudiants ont été appelés à remplir un sondage validé, «The Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration», pour mesurer leur attitude face à la collaboration interprofessionnelle avant et après l’activité. Une échelle de quatre points (allant de 1 (fortement en désaccord) à 4 (fortement d’accord)) a été utilisée.
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens sont qualifiés pour évaluer et répondre aux besoins de traitement médicamenteux des patients»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «pendant leurs études, les étudiants en pharmacie et en médecine devraient être impliqués ensemble dans des travaux d’équipe dans le but de comprendre les rôles respectifs de chacun»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens peuvent contribuer aux décisions au sujet des interactions médicamenteuses affectant le patient»: 4 avant l’activité vs 4 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens ont une expertise spéciale dans le conseil au patient pour le traitement médicamenteux»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens et les médecins devraient contribuer tous les deux aux décisions au sujet du type et du dosage des médicaments donnés aux patients»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «la fonction première des pharmaciens est de servir la prescription du médecin sans poser de questions»: 2 avant l’activité vs 2 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens, tout comme les médecins, devraient avoir des responsabilités pour la surveillance des effets des médicaments sur les patients»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence significative p<0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les pharmaciens devraient clarifier une ordonnance de médecin lorsqu’ils pensent qu’il pourrait potentiellement y avoir un effet néfaste pour le patient »: 4 avant l’activité vs 4 après l’activité (différence significative p<0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les médecins devraient consulter les pharmaciens pour aider les patients avec les effets secondaires ou réfractaires aux traitements médicamenteux»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «les médecins devraient être mis au courant que les pharmaciens peuvent aider dans l’élaboration du bon traitement médicamenteux »: 4 avant l’activité vs 4 après l’activité (différence non significative p>0,05);
• Score médian des étudiants en médecine pour la question suivante: «des relations interprofessionnelles entre les médecins et les pharmaciens devraient être incluses dans leur programme d’éducation professionnelle»: 3 avant l’activité vs 3 après l’activité (différence non significative p>0,05).

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien sont relativement bien documentés de manière générale.
• Les professionnels de la santé sont de plus en plus appelés à travailler en collaboration afin de fournir des soins optimaux aux patients. Il est donc intéressant d’évaluer la perception des étudiants face au travail interdisciplinaire.

Ce qu’on se pose comme question

• L’attitude déjà positive des étudiants en médecine à l’égard du travail interdisciplinaire a-t-elle limité la portée de l’amélioration des résultats avant versus après l’activité?
• Le taux de participation générale au sondage n’était que de 65%. Les résultats auraient-ils été différents avec un meilleur taux de participation?
• De telles activités peuvent-elles être menées conjointement avec des étudiants de toutes les professions de la santé?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à l’implantation d’activités interdisciplinaires dans le cursus académique des futurs professionnels de la santé afin de leur permettre d’identifier les rôles et la place de chacun des professionnels dans l’équipe de soins.

Auteur: Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 13 juillet 2015
Publication: 3 février 2016

Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, Dehmer SP, Groen SE, Kadrmas HM, Kerby TJ, Klotzle KJ, Maciosek MV, Michels RD, O’Connor PJ, Pritchard RA, Sekenski JL, Sperl-Hillen JM, Trower NK. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 3;310(1):46-56.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective, menée à travers 16 cliniques de soins primaires intégrées au système de santé de Minneapolis-St Paul au Minnesota, États-Unis.
• Échantillon de 450 patients souffrant d’hypertension non contrôlée dont 228 dans le groupe intervention et 222 dans le groupe contrôle.
• Les pharmaciens ont rencontré les patients du groupe intervention. Les antécédents médicaux du patient, les points essentiels à connaître sur l’hypertension artérielle, le fonctionnement du tensiomètre et les cibles visées ont été discutés durant un entretien d’une heure. Les patients ont reçu un moniteur de pression artérielle à domicile et ont été invités à transmettre au moins 6 mesures par semaine (3 mesures matinales et 3 mesures en soirée). Les pharmaciens ont ajusté la thérapie anti-hypertensive en conséquence selon des algorithmes de traitement. Pendant les 6 premiers mois de l’intervention, des suivis téléphoniques ont été réalisés toutes les deux semaines jusqu’à ce que la pression artérielle soit stable pendant 6 semaines. La fréquence des suivis a ensuite diminué aux mois. Pendant les mois d’intervention 7 à 12, les suivis téléphoniques étaient aux 2 mois. Après 12 mois, les patients n’ont plus reçu le soutien des pharmaciens et sont retournés sous les soins de leur médecin traitant. Ces patients ont été comparé à un groupe de patients contrôle ayant reçu des soins standards. Un suivi à 18 mois, soit 6 mois post intervention, a été effectué afin d’évaluer la persistance des répercussions mesurées à travers le temps.
• Concernant le contrôle de la pression artérielle à 6 mois, la différence entre les groupes est significative (p<0,001), 148 patients (71,8%) avaient une pression artérielle contrôlée dans le groupe intervention versus 89 patients (45,2%) dans le groupe contrôle.
• Concernant le contrôle de la pression artérielle à 12 mois, la différence entre les groupes est significative (p=0,005), 141 patients (71,2%) avaient une pression artérielle contrôlée dans le groupe intervention versus 102 patients (52,8%) dans le groupe contrôle.
• Concernant le contrôle de la pression artérielle à 18 mois, la différence entre les groupes est significative (p=0,003), 135 patients (71,8%) avaient une pression artérielle contrôlée dans le groupe intervention versus 104 patients (57,1%) dans le groupe contrôle.
• La réduction de la pression artérielle systolique à 6, 12 et 18 mois de suivi est significativement supérieure dans le groupe intervention (respectivement -21,5 mmHg, -22,5 mmHg et -21,3 mmHg)  versus le groupe contrôle (respectivement -10,8 mmHg, -12,9 mmHg,  -14,7 mmHg) (p<0,001, p<0,001, p=0.004)
• La réduction de la pression artérielle diastolique à 6 et 12 mois  de suivi est significativement supérieure dans le groupe intervention (respectivement -9,4 mmHg, -9,3 mmHg)  versus le groupe contrôle (respectivement -3,4 mmHg, – 4,3mmHg) (p<0,001)
• Il n’y a pas de différence significative entre les groupes en terme de réduction de la pression artérielle diastolique à 18 mois de suivi: –9,3 mmHg dans le groupe intervention versus -6,4 mmHg dans le groupe contrôle, p=0,07.
• Il y a significativement plus d’anti-hypertenseurs prescrits dans le groupe intervention à 6 mois de suivi: 2,2 classes d’antihypertenseurs par patients en moyenne dans le groupe intervention et 1,6 classes d’antihypertenseurs par patients dans le groupe contrôle, p<0,001.
• Il y a significativement plus d’observance aux anti-hypertenseurs à 6 mois dans le groupe intervention versus le groupe contrôle , p=0,04.
• Il n’ y a pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne l’observance aux anti-hypertenseurs à 12 mois et 18 mois.
• A 6 mois de suivi, les patients du groupe intervention était significativement plus satisfaits de la prise en charge médicale que ceux du groupe contrôle.
• A 12 mois et 18 mois de suivi, il n’y a pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne la satisfaction de la prise en charge médicale.
• L’implantation d’une telle intervention est estimée à 1350 $.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en hypertension artérielle sont relativement bien documentés. Des études recensent son implication aux niveaux des conseils individuels aux patients, de l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, de l’évaluation de la pharmacothérapie, de la recherche évaluative, des réunions multidisciplinaires, de la surveillance de la pharmacothérapie, du suivi de conformité, du suivi d’effets indésirables, des tournées cliniques et des réponses aux questions.
• Cinq études ont été recensées avec des indicateurs de résultats similaires concernant la proportion de patients ayant atteints les cibles de tension artérielle à 6, 12 et/ou 18 mois soient PMID19029501 PMID18847122 PMID18815843 PMID23463811 PMID16945057.
• De plus, trois articles ont été recensés concernant les retombées du pharmacien dans la réduction de la pression artérielle systolique et/diastolique PMID20040704 PMID19029501 PMID16647628.
• Deux articles répertorient également des résultats concernant l’observance des patients soient PMID20040704 PMID23463811.
• Finalement, deux articles font état des résultats concernant la satisfaction des patients soient PMID23463811 PMID18815843.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et les fiches synthèses «Hypertension artérielle».

Ce qu’on se pose comme question

• Les résultats obtenues sont-ils attribuables aux interventions du pharmacien elles-mêmes ou à la télésurveillance effectuée/autosurveillance?
• Le fait que l’étude ait été réalisée sans aveugle peut-il avoir influencé les résultats?
• Dans le processus de recrutement, beaucoup d’individus invités à participer à l’étude n’ont pas répondu. Est-il possible que le faible taux de réponse ait permis de ne garder que des participants plus concernés par l’hypertension ou tenant plus à cœur leur santé et constituant ainsi un biais?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la possibilité d’implanter de tels services de soins pour les patients hypertendus en ambulatoire.
• Évaluer la pertinence d’une telle pratique sous l’angle du rapport coût/efficacité.
• Élaborer des stratégies de prise en charge de patients hypertendus non contrôlés.

Auteur: Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 29 mai 2015
Publication: 6 janvier 2016

Tsuyuki RT, Houle SK, Charrois TL, Kolber MR, Rosenthal MM, Lewanczuk R, Campbell NR, Cooney D, McAlister FA; RxACTION Investigators*. Randomized Trial of the Effect of Pharmacist Prescribing on Improving Blood Pressure in the Community: The Alberta Clinical Trial in Optimizing Hypertension (RxACTION). Circulation. 2015 Jul 14;132(2):93-100.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective menée entre juillet 2009 et mai 2013 et suivant 28 pharmaciens autorisés à prescrire dont 20 en pharmacies communautaires, 2 en cliniques externes et 6 en cliniques de soins primaires.
• Un total de 248 patients enrôlés et suivis pendant six mois dont 181 randomisés au groupe intervention et 67 au groupe contrôle.
• Cette étude randomisée contrôlée a évalué les retombées du pharmacien-prescripteur sur le contrôle de la pression artérielle des patients. Les patients du groupe contrôle ont reçu les soins usuels de leur pharmacien et de leur médecin à des intervalles de trois mois. Les patients du groupe intervention ont reçu des soins plus poussés du pharmacien (évaluation de la pression artérielle et du risque cardiovasculaire, éducation à propos de l’hypertension artérielle, prescription des antihypertenseurs, surveillance, ajustement de traitement et suivis tous les mois pendant six mois). Le médecin traitant a été avisé en personne ou par fax des résultats des évaluations et des changements apportés à la thérapie. Les patients ont été suivis tous les mois jusqu’à ce que leur pression artérielle soit dans les cibles pour deux rendez-vous consécutifs. Par la suite, les patients ont été suivis à des intervalles de trois mois pour la durée de l’étude.
• Différence ajustée dans la pression artérielle systolique après 6 mois:  -18,3 mmHg et -11,8 mmHg dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,0006
• Différence ajustée dans la pression artérielle diastolique après 6 mois: -8 mmHg et -4,9 mmHg
  dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,01
• Proportion de patients atteignant les cibles de pression artérielle du PECH: 58% vs 37% des patients dans les groupes intervention et contrôle respectivement; différence significative p=0,02
  odds ratio 2,32 [IC 95%: 1,17-4,15].
• Nombre d’antihypertenseurs initiés: 103 antihypertenseurs au total dans le groupe intervention vs 20 antihypertenseurs dans le groupe contrôle.
• Nombre de changements de dose effectués: 94 changements (80 augmentations de doses et 14 diminutions de dose) dans le groupe intervention contre 20 changements (8 augmentations et 1 diminution) dans le groupe contrôle.
• Nombre d’antihypertenseurs cessés:  76  vs 15 dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
• Nombre de patients s’étant vu prescrire de l’acide acétylsalicylique: 12 patients
  vs 2 dans les groupes intervention et contrôle respectivement.
• Nombre de patients s’étant vu prescrire une statine: 14 patients vs 2 patients dans les groupes intervention et contrôle respectivement

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en hypertension sont relativement bien documentés.  En hypertension, des études recensent son implication aux niveaux des conseils individuels aux patients, de l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, de l’évaluation de la pharmacothérapie, de la recherche évaluative, des réunions multidisciplinaires, de la surveillance de la pharmacothérapie, du suivi de conformité, du suivi d’effets indésirables, des tournées cliniques et des réponses aux questions. Toutefois, il existe peu de documentation sur le pharmacien en prescription. Dans ce domaine, le pharmacien effectue la prescription de certains médicaments, apporte des modifications aux ordonnances des médecins, initie et ajuste la médication en plus d’effectuer de l’optimisation, de la surveillance, de l’évaluation de la pharmacothérapie, des consultations, des examens cliniques, des diagnostics et des conseils aux patients. Le pharmacien fait aussi de la substitution de médicaments de même classe thérapeutique.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et les fiches synthèses «Hypertension» et «Prescription».

Ce qu’on se pose comme question

• Les pharmaciens ont-ils le temps d’intégrer la prise en charge des patients hypertendus dans leurs activités quotidiennes?
• Les patients de l’étude ont été recrutés sur une base volontaire. Se pourrait-il que ces patients ne soient pas représentatifs de la population hypertensive générale?
• Se pourrait-il que la fréquence plus élevée des rencontres avec le pharmacien pour les patients du groupe intervention ait permis d’atténuer l’effet du syndrome du sarrau blanc comparativement aux patients du groupe contrôle qui voyaient le pharmacien moins souvent?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la possibilité de permettre aux pharmaciens de faire la prescription d’antihypertenseurs, d’ajuster les thérapies et d’effectuer la surveillance de l’évolution de l’hypertension des patients hypertendus.
• Développer des partenariats de soins avec les médecins pour permettre une telle prise en charge.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 24 juillet 2015
Publication : 16 décembre 2015

Verret L, Couturier J, Rozon A, Saudrais-Janecek S, St-Onge A, Nguyen A, Basmadjian A, Tremblay S, Brouillette D, de Denus S. Impact of a pharmacist-led warfarin self-management program on quality of life and anticoagulation control: a randomized trial. Pharmacotherapy. 2012 Oct;32(10):871-9.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective au sein de la clinique d’anticoagulation de l’Institut de Cardiologie de Montréal, Canada.
• Échantillon de 114 patients dont 58 dans le groupe intervention et 56 dans le groupe contrôle.
• Au jour 1, tous les patients sélectionnés pour l’étude ont assisté à une conférence éducative de trois heures donnée par un pharmacien. Pour évaluer leurs connaissances sur l’anticoagulation, les patients ont répondu à un questionnaire validé sur la qualité de vie et au test validé, «the Oral Anticoagulation Knowlegde test» (OAK), au début de la séance. Les patients ont ensuite été randomisés pour continuer la gestion de leur anticoagulation à la clinique (groupe contrôle, n=56) ou pour en faire l’auto-gestion (groupe intervention, n=58). Les patients du groupe contrôle n’ont pas reçu de formation supplémentaire. Les patients du groupe intervention ont reçu une formation sur l’utilisation de l’appareil CoaguCheck XS et de l’algorithme d’auto-gestion incluant la surveillance de l’INR, des recommandations spécifiques en cas d’INR en dehors de la zone thérapeutique, quand et comment communiquer avec le pharmacien, et les responsabilités du patient dans le programme. Puis les patients ont mis en application leurs connaissances avec des scénarios cliniques. Les patients sont revenus une semaine plus tard pour valider leur utilisation de l’appareil et de l’algorithme. Les patients éprouvant des difficultés à la seconde visite ont été invités à une visite additionnelle. Après la troisième visite, les patients n’étaient pas autorisés à poursuivre l’auto-gestion si les difficultés persistaient. Les patients du groupe intervention ont surveillé leur INR et ajusté leurs doses de warfarine chaque semaine selon l’algorithme. Les patients ont communiqué leurs résultats d’INR et leurs ajustement en laissant un message vocal aux pharmaciens de la clinique. Les patients ont été contactés si aucun message téléphonique n’était laissé le jour attendu ou si une erreur était survenue. Lorsque l’INR étaient en dehors des limites de l’algorithme, le pharmacien a fait lui-même l’ajustement des doses. Tous les patients ont dû remplir un questionnaire pré-INR toutes les semaines pour identifier de nouveaux facteurs pouvant affecter leurs INR comme l’ajout de médicaments (prescrits ou non), de produits naturels, de nouveaux problèmes de santé, des omissions de doses ou des changements dans la diète. Si de tels changements étaient survenus, les patients devaient en informer le pharmacien avant de faire tout changement de dosage. Les patients du groupe intervention ont noté leurs INR, leurs doses quotidiennes de warfarine et les effets indésirables. Tous les patients ont finalement été revus après quatre mois pour compléter à nouveau le test OAK et le questionnaire sur la qualité de vie. Les résultats d’INR et les ajustements de doses des patients du groupe contrôle ont été collectés directement à partir de la base de données de la clinique d’anticoagulation.
• D’après le score de qualité de vie, la «satisfaction générale au traitement»  entre le début et la fin de l’étude dans le groupe intervention est significativement plus élevée: +1,3 (p<0,001) contre +0,2(p=0,130) dans le groupe contrôle (p<0,001)
• D’après le score de qualité de vie, il n’y a pas de différence significative dans l’ «auto-efficacité» entre le début et la fin de l’étude: +0,4 (p=0,014) dans le groupe intervention; +0,3 (p=0,0047) dans le groupe contrôle ( entre les groupes p=0,647).
• D’après le score de qualité de vie, les «tracas quotidiens» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différents: -0,5 (p<0,001) dans le groupe intervention; -0,2 (p=0,162) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,024);
• D’après le score de la qualité de vie, la «détresse psychologique» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différentes: -0,6(p<0,001) dans le groupe intervention; -0,2 (p=0,033) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,029);
• D’après le score de la qualité de vie, la «tension dans le réseau social» entre le début et la fin de l’étude sont significativement différentes: -0,6 (p<0,001) dans le groupe intervention; +1,0 (p=0,566) dans le groupe contrôle (entre les groupes p<0,001);
• Pourcentage de temps à l’intérieur de l’intervalle ciblée: 80,0%  dans le groupe intervention;
  75,5% dans le groupe contrôle (Différence non significative entre les groupes p=0,79);
• Temps moyen passé à surveiller chaque INR: 5,3 minutes dans le groupe intervention; 158 minutes dans le groupe contrôle (Différence significative p<0,001);
• Temps moyen total passé pour la surveillance de l’anticoagulation durant les 4 mois de suivis: 99,6 minutes dans le groupe intervention et 614,9 minutes dans le groupe contrôle (Différence significative p<0,001);
• Changement dans le score OAK entre le départ et la fin de la séance didactique: +8,2 (p<0,001) dans le groupe intervention ; +9,4 (p<0,001) dans le groupe contrôle (Différence non significative entre les groupes p=0,60).
• Nombre d’événements hémorragiques: 26 (44,8%) dans le groupe intervention; 23 (41,1%) dans le groupe contrôle (Différence non significative p=0,75);
• Pourcentage des INR mesurés par le groupe d’auto-gestion pour lesquels une intervention du pharmacien a été nécessaire: 5,95%;
• Quatre erreurs, survenues quand un patient choisissait une dose pour la semaine suivante, ont mené à une intervention du pharmacien.
• Deux erreurs, survenues quand un patient choisissait une dose pour la semaine suivante, ont nécessité un ajustement de dose par le pharmacien.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en anticoagulation sont relativement bien documentés. Des études recensent son implication aux niveaux des conseils aux patients en individuel et en groupe, au niveaux des risques et de la prévention, aux niveaux de la surveillance et de l’évaluation de la pharmacothérapie ainsi que dans les tournées cliniques.
• D’autres études ont présenté des résultats concernant le pourcentage de temps passé dans l’intervalle thérapeutique: PMID22203442 PMID21923456 PMID21849052 PMID15888822 PMID19946388, PMID18585510, PMID23033226.
• D’autres études ont également usé du score OAK pour évaluer les connaissances des patients: PMID23033226, PMID23134097.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Anticoagulation».
• On peut aussi consulter l’affiche «Rôle et retombées des pharmaciens en anticoagulation» présentée au Congrès annuel de l’APES en avril 2014 à Sherbrooke (Canada).

Ce qu’on se pose comme question

• La population à l’étude recevaient la warfarine depuis approximativement sept ans en moyenne. Est-il possible de généraliser les résultats de l’étude à une population nouvellement sous warfarine?
• La petite taille d’échantillon a-t-elle permis une appréciation juste des retombées du programme d’auto-gestion sur le taux d’événements cliniques?
• Un tel programme d’auto-gestion est-il intéressant d’un point vue coût-efficacité?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Développer des stratégies éducatives pour les patients en anticoagulation et les partager.
• Réfléchir à la possibilité de mise en place de programmes d’auto-gestion de l’anticoagulation pour les patients dans les cliniques d’anticoagulation ou même en pharmacies communautaires.
• Réfléchir aux retombées possibles sur le système de santé.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 17 juillet 2015
Publication : 17 février 2016

Ferreri SP, Greco AJ, Michaels NM, O’Connor SK, Chater RW, Viera AJ, Faruki H, McLeod HL, Roederer MW. Implementation of a pharmacogenomics service in a community pharmacy. J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Mar-Apr;54(2):172-80.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude observationnelle prospective se déroulant au sein d’une pharmacie communautaire en Caroline du Nord, États-Unis.
• Recrutement de 18 patients sous clopidogrel, un médicament métabolisé par le cytochrome CYP2C19.
• Cette étude a évalué la possibilité d’offrir le service de génotypage en pharmacie communautaire. Les patients traités par clopidogrel ont été invités à participer à un test pharmacogénétique de leur cytochrome CYP2C19. Les patients intéressés ont été contactés par téléphone et se sont vu donner un rendez-vous de 30 minutes. Au premier rendez-vous, un prélèvement buccal a été obtenu par le pharmacien. Les échantillons ont été envoyé à un laboratoire pour l’analyse. Lorsque le pharmacien recevait les résultats, celui-ci a émis des recommandations au médecin traitant en se basant sur un algorithme de traitement pré-établi. Il lui a ensuite envoyé ses recommandations par fax ou les lui a communiquées par téléphone. Lorsqu’une réponse à la suggestion était reçue, le pharmacien a recontacté le patient pour un second rendez-vous pour lui expliquer le résultat au test et discuter des changements de thérapie convenus avec son médecin. Le nombre de patients consentants, le taux d’acceptation des recommandations du pharmacien, le temps requis pour le test et le nombre de demande de remboursement acceptée par les assurances ont été évalués.
• Taux de participation au test: 43,9% (18 patients sur 41 patients éligibles)
• Taux d’acceptation par les médecins des recommandations de continuer le clopidogrel 75mg die pour les métabolisateurs extensifs *1/*1: 100% (9 sur 9)
• Taux d’acceptation par les médecins des recommandations de cesser le clopidogrel 75 mg die et de débuter aggrenox 200mg/25 mg bid pour les métabolisateurs intermédiaires *1/*2: 50% (1 sur 2).
• Taux d’acceptation par les médecins des recommandations de continuer le clopidogrel 75mg die et d’augmenter la surveillance pour les saignements pour les métabolisateurs ultra-rapides *1/*17: 75% (3 sur 4).
• Taux d’acceptation par les médecins des recommandations de continuer le clopidogrel 75mg die pour les phénotypes métaboliques *2/*17: 100% (2 sur 2)
• Taux d’acceptation par les médecins des recommandations de continuer le clopidogrel 75mg die et d’augmenter la surveillance pour les saignements pour les métabolisateurs ultra-rapides *17/*17: 100% (1 sur 1)
• Nombre de jours moyen pour l’obtention des résultats de laboratoire: 5,6 jours
• Nombre de jours moyen pour l’obtention de l’approbation des recommandations de la part du prescripteur: 12,9 jours
• Temps total moyen requis par les pharmaciens pour compléter l’ensemble des étapes du service de génotypage: 76,6 minutes
• Nombre de demandes de remboursement accepté par les assurances: 0 sur 12 soumissions effectuées.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en pharmacogénétique sont relativement peu documentés. Des études recensent toutefois son implication aux niveaux de l’interprétation des tests génétiques, de l’optimisation thérapeutique, de l’éducation et des conseils aux patients. Le pharmacien effectue également l’évaluation de la pharmacothérapie, fait de la recherche évaluative en plus de participer à des comités d’éthique.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Pharmacogénomique».

Ce qu’on se pose comme question

• Les coûts impliqués par le service de génotypage surpassent-ils les bénéfices encourus par une telle intervention auprès des patients?
• Est-il pertinent d’offrir un service de génotypage en pharmacie communautaire étant donné que la réponse des patients aux médicaments peut varier en fonction de leur génétique?
• La taille de l’échantillon de patients ainsi que le milieu de pratique unique permettent-ils une représentation juste de la situation?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la pertinence d’offrir le service de génotypage en pharmacies communautaires.
• Effectuer une analyse pharmaco-économique de ce service.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 3 août 2015
Publication : 11 novembre 2015

Israel EN, Farley TM, Farris KB, Carter BL. Underutilization of cardiovascular medications: effect of a continuity-of-care program. Am J Health Syst Pharm. 2013 Sep 15;70(18):1592-600.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude randomisée contrôlée prospective, au sein d’un centre universitaire de soins tertiaires de l’Iowa, États-Unis.
• Échantillon de 732 patients souffrant d’hypertension, d’hyperlipidémie, d’insuffisance cardiaque ou d’une maladie artérielle coronarienne dont 241 dans le groupe recevant des soins avancées,  245 dans le groupe de soins minimums et 246 dans le groupe de soins standards.
• Les patients inclus dans l’étude ont été répartis aléatoirement dans les groupes de soins minimums, de soins avancés ou de soins standards (contrôle). Dans les deux premiers groupes, le pharmacien a effectué un bilan comparatif des médicaments à l’arrivée des patients et a identifié les problèmes liés à la pharmacothérapie dans les 24h suivant leur admission. Le pharmacien a aussi émis des recommandations à l’équipe de soins de l’hôpital et au médecin traitant en communautaire. Pour les patients du groupe de soins avancés, le pharmacien a en plus élaboré un plan de soins au congé contenant la liste des médicaments du patients. Il a ensuite émis des recommandations spécifiques pour optimiser les éléments qui ne respectaient pas les lignes directrices. La sous-utilisation des médicaments a été évaluée à l’admission, au congé, puis à 30 et à 90 jours suivant le congé.
• Concernant la sous-utilisation des médicaments cardiovasculaires évaluée à l’admission, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes: 66,7% (n=70) dans le groupe de soins avancés, 55,5% (n=61) dans le groupe de soins minimal et 58,2% (n=64) dans le groupe contrôle.
• Concernant la sous-utilisation des médicaments cardiovasculaires évaluée au congé, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes: 65,7% (n=67) dans le groupe de soins avancés, 55% (n=60) dans le groupe de soins minimal et 56,4% (n=62) dans le groupe contrôle.
• Concernant la sous-utilisation des médicaments cardiovasculaires à 30 jours suivant le congé, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes: 65,3% (n=66) dans le groupe de soins avancés, 52,8% (n=56) dans le groupe de soins minimal et 56,1% (n=60) dans le groupe contrôle.
• Concernant la sous-utilisation des médicaments cardiovasculaires à 90 jours suivant le congé, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes: 62,2% (n=61) dans le groupe de soins avancés, 50,5% (n=53) dans le groupe de soins minimal et 54,4% (n=56) dans le groupe contrôle.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en hypertension artérielle, en insuffisance cardiaque et en hyperlipidémie sont relativement bien documentés.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et les fiches synthèses «Hypertension artérielle», «Insuffisance cardiaque» et «Hyperlipidémie».
• On peut consulter l’affiche en lien avec l’hyperlipidémie.

Ce qu’on se pose comme question

• Les pharmaciens de l’étude étaient inconnus du personnel de l’hôpital et des médecins en communautaire. Cet élément peut-il avoir influencer le taux d’acceptation par les médecins des recommandations effectuées?
• Les médecins traitants en communautaires utilisaient-ils réellement les plans de soins envoyés par les pharmaciens de l’étude?
• Les auteurs n’ont pas effectué d’analyse à priori de puissance et de calcul de taille d’échantillon. Cette omission peut-elle influencer la portée des résultats?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à des stratégies de communication entre les professionnels en milieu hospitalier et en milieu communautaire pour faciliter le transfert des patients et permettre la continuité des soins.
• Élaborer des outils pour faciliter la communication entre les divers prestataires de soins pour permettre une meilleure prise en charge des patients.

Auteur: Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 28 mai 2015
Publication: 30 septembre 2015

Weidle PJ, Lecher S, Botts LW, Jones L, Spach DH, Alvarez J, Jones R, Thomas V. HIV testing in community pharmacies and retail clinics: a model to expand access to screening for HIV infection. J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Sep-Oct;54(5):486-92.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude observationnelle prospective menée entre août 2011 et juillet 2013 au sein de pharmacies communautaires et de cliniques de santé desservant des populations rurales et urbaines aux États-Unis.
• Un total de 21 sites participant au programme pilote soit 18 pharmacies communautaires et trois cliniques pour un total de 106 membres du personnel impliqués dans le projet.
• Les pharmaciens, les infirmières et les infirmières praticiennes ont été formés en personne ou via vidéoconférence pour effectuer des tests de dépistage du VIH à partir d’échantillon de salive, à donner des informations sur le VIH et à communiquer les résultats des tests aux patients de manière confidentielle. Tous les sites participants ont dû obtenir une accréditation de la CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) pour faire des tests de laboratoire. Le service de dépistage a été publicisé pour les patients par la remise de dépliants et de pamphlets, par la parution d’articles dans le journal local et par les médias sociaux et sites Internet. Des conseils ont été prodigués aux patients désirant participer avant puis après avoir fait le test. Les patients avec un résultat préliminaire positif ont été référés à un médecin pour la confirmation des résultats. Le nombre de tests effectués et le temps requis à l’exécution de ceux-ci ont été évalués.
• Nombre de tests de VIH effectués: 1540 tests (457 durant les événements de promotion des tests et 1087 dans les pharmacies/cliniques durant les heures d’ouvertures régulières);
• Nombre de temps médian requis pour le conseil/consentement pré-test: 4 minutes;
• Nombre de temps médian requis pour l’attente des résultats des tests: 23 minutes;
• Nombre de temps médian requis pour le conseil post-test: 3 minutes;
• Nombre de résultats préliminaires positifs: 24 tests.

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien en santé publique et dans la gestion des patients séropositifs au VIH et de leurs traitements sont relativement bien documentés. Les études recensent son implication aux niveaux de l’évaluation de la pharmacothérapie, des bilans comparatifs à l’arrivée et au départ, des évaluations de l’utilisation des médicaments, de la surveillance de la pharmacothérapie, de la gestion des risques et de la prévention ainsi que de la gestion des effets indésirables et de la vigilance. Les pharmaciens font aussi des conseils aux patients, fournissent des réponses aux questions et  participent aux réunions multidisciplinaires en plus de travailler au sein de centres d’informations.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et les fiches synthèses «Santé publique» et «VIH».
• On peut également consulter l’affiche «Mise à jour des activités pharmaceutiques dans une clinique externe de VIH/SIDA pédiatrique», présentée au congrès de la SCPH en février 2013 à Toronto (Canada).
• On peut consulter les articles suivants en lien avec les thèmes «VIH» et «Santé publique» publiés par l’URPP, respectivement: «Mise à jour des activités pharmaceutiques dans une clinique externe de VIH/SIDA pédiatrique» et «Démarche pour la mise à niveau de soins pharmaceutiques en établissement de santé : l’exemple de l’immunisation».
• Une étude semblable a été menée en 2013 et portait sur le dépistage du VIH en pharmacies communautaires: PMID25415222.

Ce qu’on se pose comme question

• La stigmatisation associée au VIH a-t-elle permis une appréciation juste des retombées d’un tel projet?
• Les pharmaciens sont-ils habilités à fournir l’encadrement et le soutien nécessaire aux patients pour l’annonce d’un résultat positif au test de dépistage?
• Le dépistage du VIH en pharmacie communautaire est-il intéressant d’un point vue coût-efficacité?
• Le pharmacien pourrait-il offrir un service complet de dépistage des ITSS (infections transmissibles sexuellement et par le sang) en pharmacie?
• Les patients sont-ils plus enclins à venir se faire tester en pharmacie plutôt que de recourir aux parcours usuels (médecin, cliniques, etc.)?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Réfléchir à la possibilité d’offrir des services de dépistages rapides du VIH et même d’un service de dépistage complet des ITSS en pharmacie communautaire.
• Sensibiliser et éduquer la population sur la maladie via des interventions de santé publique et autres activités promotionnelles.
• Développer des outils éducatifs et les partager.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 24 juillet 2015
Publication : 16 septembre 2015

Martinez AS, Saef J, Paszczuk A, Bhatt-Chugani H. Implementation of a pharmacist-managed heart failure medication titration clinic. Am J Health Syst Pharm. 2013 Jun 15;70(12):1070-6. 

Ce que cette étude nous apprend

• Étude avant-après, rétrospective au sein d’une clinique d’insuffisance cardiaque aux États-Unis.
• Échantillon de 55 patients dont 28 dans le groupe intervention et 27 dans le groupe contrôle.
• Afin d’améliorer la prise en charge de la pharmacothérapie des patients insuffisants cardiaques, une clinique d’ajustement de la pharmacothérapie gérée par des pharmaciens a été mise en place. Les pharmaciens de la clinique ont évalué, ont initié et ajusté la thérapie en suivant des protocoles spécifiques. Ils ont suivi les paramètres clinico-biologiques des patients: demande de tests de laboratoire, suivi du poids, des signes vitaux et du statut volumique des patients. Les suivis ont été menés en personne ou par téléphone à des intervalles de deux semaines jusqu’à l’atteinte des doses cibles. Au cours des appels téléphonique, les pharmaciens ont accordé du temps pour l’enseignement au patient. Le groupe contrôle incluait les patients dont l’ajustement de la pharmacothérapie a été pris en charge par une infirmière ou un médecin avant la mise en place de la dite clinique.
• Pourcentages de patients chez qui les doses cibles de IECA/ARA ont été atteintes: différence significative entre le groupe contrôle et le groupe intervention: 31% (n=28) et 52,9% (n=27) respectivement, p=0,007.
• Pourcentages de patients chez qui les doses cibles de béta-bloquants ont été atteintes: différence significative entre le groupe contrôle et le groupe intervention: 24,7% (n=23) et 49% (n=23) respectivement, p=0,012.
• Pourcentages moyens des doses cibles atteintes pour les IECA/ARA: différence significative entre le groupe contrôle et le groupe intervention p=0,004 (les pourcentages ne sont pas présentés dans l’article).
• Pourcentages moyens des doses cibles atteintes pour les béta-bloquants: différence significative entre le groupe contrôle et le groupe intervention p=0,04 (les pourcentages ne sont pas présentés dans l’article).

Ce que nous savions déjà

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans l’insuffisance cardiaque sont relativement bien documentés. Des études recensent son implication aux niveaux des bilans comparatifs de médicaments à l’arrivée et au départ, des conseils aux patients individuels et en groupe, de l’éducation thérapeutique, de l’évaluation de l’utilisation des médicaments, de l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, de l’évaluation de la pharmacothérapie, des réponses aux questions, aux niveaux des réunions multidisciplinaires, des suivis de conformité, de la surveillance de la pharmacothérapie, de la prescription des médicaments et des tournées cliniques.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Insuffisance cardiaque»

Ce qu’on se pose comme question

• Le devis de l’étude était-il adéquat pour permettre une évaluation juste des retombées du travail du pharmacien dans une telle clinique?
• L’étude n’a pas cherché à évaluer les retombées de la prise en charge des patients sur la mortalité et la morbidité. Peut-on espérer une différence au niveau de ces marqueurs?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Évaluer la possibilité de mise en place de cliniques d’ajustement gérées par des pharmaciens.
• Réfléchir aux retombées possibles sur le système de santé.

Auteur : Émilie Mégrourèche
Relecteurs: Mylène Breton
Création : 22 mai 2015
Publication : 24 juin 2015

Rickles NM, Skelton JB, Davis J, Hopson J. Cognitive memory screening and referral program in community pharmacies in the United States. Int J Clin Pharm. 2014 Apr;36(2):360-7.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude observationnelle prospective menée au sein de 10 pharmacies communautaires de l’Oregon et deux pharmacies communautaires de la Caroline du Nord, États-Unis.
• Échantillon de 161 patients préalablement identifiés à risque de maladie d’Alzheimer.
• Les pharmaciens ont d’abord reçu une formation de deux heures sur la maladie d’Alzheimer et sur la façon de mener des examens de dépistage de la mémoire cognitive. Des outils de dépistage et de la documentation ont été fournis à ces fins. Trois outils validés de dépistage ont été utilisés soient le test du « Three-Word Recall », le « Clock Draw Test » et « The Animal Fleuncy Test ». (La combinaison des deux premiers tests est aussi appelée le test Mini-Cog.) Ces tests demandaient moins de sept minutes à effectuer au total. Suite à chaque dépistage effectué, le pharmacien a fait de l’enseignement au patient au sujet de la maladie et sur le maintien d’une bonne santé cérébrale. Les patients ont été référés à un médecin pour un suivi en fonction des scores obtenus aux différents tests. Les scores limites nécessitant une référence étaient prédéfinis. Les services de dépistage ont été offerts aux patients intéressés identifiés préalablement à travers des activités de sensibilisation à la maladie.
• Concernant la justesse de la référence des patients au médecin traitant par le pharmacien, 118 patients (73,2%) ont reçus une recommandation appropriée du pharmacien; 8 patients (5,0%) ont été référés au médecin sans indication de référence; 19 patients (11,8%) avaient une indication de référence et n’ont pas été référés; (issue non documentée de la consultation avec le pharmacien chez 16 patients (9,9%)).
• A 60 jours, 10 patients référés avaient eu un suivi avec le médecin. Ce suivi a consisté en une discussion des résultats des tests de dépistage, puis une évaluation plus approfondie de la mémoire cognitive par des tests supplémentaires prescrits.
• Concernant la satisfaction des patients, 73 patients (98,6%) ont rapporté être très satisfaits ou satisfaits du programme de dépistage; 72 patients (97,2%) ont rapporté être très satisfaits ou satisfaits de l’information reçue concernant la mémoire et les pertes de mémoire; 73 patients (98,6%) ont rapporté être satisfaits des réponses des pharmaciens concernant leurs questions ou leurs inquiétudes; 73 patients (98,6%) ont rapporté être satisfaits de l’assistance du pharmacien dans le programme de dépistage; 73 patients (98,6%) ont indiqué que le programme de dépistage devrait continuer et qu’ils le conseilleraient à un membre de leur famille ou à des amis.
• Vingt-deux patients (56,4%) ont rapporté être prêts à payer pour un tel service de dépistage.

Ce que nous savions déjà

• Il existe peu de documentation sur le rôle et les retombées du pharmacien dans la maladie d’Alzheimer. Quelques études recensent son implication aux niveaux des conseils et des réponses aux questions des patients, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie et au niveau des réunions multidisciplinaires pour la prise en charge de patients.
• Neuf études ont été recensées concernant le rôle du pharmacien dans le conseil individuel aux patients soient  PMID19019799, PMID19298894, PMID14626518, PMID18198981, PMID9809109 PMID9617847, PMID16905764, LID90, LID91.
• De plus, une étude recense l’utilisation du test Mini-Cog comme outil de dépistage soit PMID18198975.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse «Alzheimer».

Ce qu’on se pose comme question

• Le faible taux de prise en charge par les médecins des patients référés mesuré à 60 jours peut-il s’expliquer par un manque de coordination des interventions entre les deux professionnels?
  
• L’information limitée sur la consultation avec le médecin des patients référés a-t-il permis une appréciation juste du travail du pharmacien dans le dépistage de la maladie?
• Est-il possible que les résultats du sondage de satisfaction soient biaisés compte tenu du fait que le taux de participation était faible et qu’il était rempli sur une base volontaire par les participants?
• La durée du suivi était-elle trop courte?
• L’absence de données concernant les interventions du pharmacien pour 9,9% des patients a-t-elle influencé les résultats?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Évaluer la possibilité de mise en place de programmes de dépistage de la maladie d’Alzheimer (et autres maladies) en pharmacie communautaire.
• Réfléchir à la possibilité d’élargir la pratique du pharmacien en lui permettant d’effectuer le dépistage de maladie en pharmacie grâce à des tests et d’orienter le patient vers un spécialiste en fonction des résultats obtenus.
• Développer des outils et des stratégies de dépistage et les partager.

Auteur : Émilie Mégrourèche

Relecteur: Mylène Breton

Création : 19 mai 2015

Publication : 27 mai 2015