Quelles sont les retombées des conseils du pharmacien au congé chez les patients diabétiques?

Shah M, Norwood CA, Farias S, Ibrahim S, Chong PH, Fogelfeld L. Diabetes transitional care from inpatient to outpatient setting: pharmacist discharge counseling. J Pharm Pract. 2013 Apr;26(2):120-4. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Essai randomisé contrôlé mené à l’hôpital John H. Stroger Jr. du comté de Cook, à Chicago dans l’état de l’Illinois (États-Unis).
  • Échantillon de 130 patients, hospitalisés avec un diagnostic de diabète de type 2 depuis au moins 1 an et avec une hémoglobine glyquée (HbA1c) d’au moins 8.0% à l’admission.
  • Les participants du groupe contrôle recevaient les soins usuels au congé, c’est-à-dire du matériel éducatif imprimé portant sur le diabète ainsi qu’une séance d’éducation thérapeutique menée par une infirmière. Cette séance durait de 5 à 30 minutes et portait sur la gestion des hypoglycémies, des jours de maladies, de l’observance et de l’utilisation du glucomètre. Les participants du groupe intervention étaient reçus en entrevue individuelle avec le pharmacien d’hôpital pour une séance d’éducation thérapeutique. Cette séance durait de 30 à 45 minutes et portait sur les doses et l’efficacité des médicaments ainsi que sur les hypoglycémies, les saines habitudes de vie, la réduction des risques de complications et le renforcement de l’observance. Les patients du groupe intervention recevaient eux aussi les soins usuels au congé. Le niveau d’observance selon les jours de traitement servis a été mesuré à 30, 60, 90 et 120 jours après le congé. Les valeurs de HbA1c, de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et de tension artérielle ont été mesurées à la base et à 90 jours.
  • L’observance, mesurée selon le nombre de jours de traitement servis à la pharmacie communautaire, était significativement plus élevée dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle à 60 jours (p=0,016), à 90 jours (p=0,001) et à 120 jours (p=0,006) post-congé. La différence n’était pas significative à 30 jours (p=0,12) post-congé.
  • La diminution moyenne du taux de HbA1c à 90 jours post-congé était significativement plus forte dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (p=0.002).
  • La diminution moyenne du taux de LDL-C à 90 jours post-congé était significativement plus forte dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (p=0,001).
  • La diminution moyenne du taux de cholestérol total à 90 jours post-congé était significativement plus forte dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (p=0,001).
  • Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes au niveau du nombre de patients ayant atteint leurs cibles de HbA1c à 90 jours post-congé (p=0,512), ni au niveau de la diminution moyenne de tension artérielle systolique (p=0,136), de tension artérielle diastolique (p=0,749) et de triglycérides (p=0,98) à 90 jours post-congé.
  • Le taux de présence aux rendez-vous de suivi prévus avec le médecin à 90 jours post-congé était significativement plus élevé dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (p=0,01).

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme question

  • Un suivi au-delà de 120 jours post-congé aurait-il permis d’observer des retombées positives durables à long terme?
  • Les valeurs d’HbA1c à la base plus élevées dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (p=0,04) auraient-elles contribué à l’obtention de résultats positifs au niveau des diminutions d’HbA1c?
  • Les résultats positifs au niveau de l’observance auraient-ils été influencés par l’inclusion des patients pris en charge uniquement par le système de santé public, patients pour qui les médicaments sont moins coûteux?
  • La validité externe des résultats obtenus est-elle diminuée au vu de l’implication d’un seul pharmacien clinique dans l’intervention?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • En milieu hospitalier, assurer la complémentarité des conseils au congé de l’infirmière et du pharmacien afin d’éviter les répétitions et de couvrir l’ensemble des conseils importants.
  • En milieu communautaire, vérifier auprès des patients les éléments de conseils au congé à compléter et renforcer systématiquement l’observance dès le premier service.
  • Insister sur la prise de valeurs de laboratoire des patients diabétiques à 90 jours post-congé.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 19 juin 2015

Publication: 20 décembre 2016

 

Le pharmacien vaccinateur à l’urgence : une intervention efficace et réaliste?

Cohen V, Jellinek-Cohen SP, Likourezos A, Lum D, Zimmerman DE, Willner MA, Rose J, Marshall JP. Feasibility of a pharmacy-based influenza immunization program in an academic emergency department. Ann Pharmacother. 2013 Nov;47(11):1440-7. doi: 10.1177/1060028013502456. PubMed PMID: 24285761.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle transversale menée à l’urgence du Maimonides Medical Center à Brooklyn (NY), États-Unis.
  • Échantillon de convenance de 149 patients anglophones admis et admis à l’urgence mais non suivi d’une hospitalisation.
  • Un programme de vaccination contre l’influenza par un pharmacien clinique a été mis en place au sein d’un département d’urgence d’un centre hospitalier. Les infirmières au triage identifiaient les patients n’ayant pas reçu le vaccin dans une note au dossier électronique. Le pharmacien a rencontré ces patients et a déterminé s’ils étaient éligibles pour la vaccination. Le cas échéant et après acceptation du patient, il a administré le vaccin. Le processus d’évaluation d’éligibilité a été parfois assuré par un résident ou un interne en pharmacie. Le pharmacien a aussi noté les raisons des patients qui ont refusé le vaccin. Le temps alloué à ces différentes interventions a été mesuré. Le taux de vaccination des sept premiers mois a été comparé à celui des années précédentes, où les infirmières étaient responsables de la vaccination contre la grippe à l’urgence.
  • Durant les sept mois de l’étude, 62 patients ont été vaccinés par le pharmacien, comparativement aux 13 patients qui ont été vaccinés par une infirmière à l’urgence dans les huit ans précédant l’étude.
  • Durant les sept mois de l’étude, 87 patients ont refusé le vaccin proposé par le pharmacien. La majorité des patients a répondu se sentir à faible risque de contracter l’influenza (43.9%). Certains ont mentionné qu’ils préféraient être vaccinés par leur omnipraticien (8.5%).
  • Le temps médian consacré au processus de vérification de l’éligibilité au vaccin était de 5 minutes par patient (de 1 à 16 minutes). Le temps médian consacré à l’administration du vaccin était de 3 minutes par patient (de 1 à 18 minutes).

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’inclusion de patients allophones aurait-elle augmenté le temps consacré par le pharmacien au service? Aurait-elle augmenté la proportion de vaccins refusés par les patients?
  • Quel était le niveau de satisfaction des patients par rapport au service de vaccination offert à l’urgence?
  • L’intervention serait-elle réalisable dans un contexte non académique, où les étudiants ne seraient pas disponibles pour vérifier l’éligibilité des patients?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Vérifier le taux de vaccination contre l’influenza à l’urgence de votre milieu de pratique, s’il y a lieu.
  • Évaluer la possibilité d’inclure des étudiants en sciences infirmières ou en pharmacie dans le processus de vaccination contre l’influenza de votre milieu de pratique.
  • Appuyer les initiatives visant à entériner le droit des pharmaciens de vacciner au sein de votre juridiction, s’il y a lieu.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 17 juillet 2015

Publication: 13 janvier 2016

Quels sont les impacts cliniques d’un pharmacien auprès des patients en insuffisance rénale sous agents néphrotoxiques?

Cabello-Muriel A, Gascón-Cánovas JJ, Urbieta-Sanz E, Iniesta-Navalón C. Effectiveness of pharmacist intervention in patients with chronic kidney disease. Int J Clin Pharm. 2014 Oct;36(5):896-903. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude quasi-randomisée contrôlée se déroulant au sein de deux unités de médecine interne du centre hospitalier Reina Sofía, à Murcia en Espagne.
  • Échantillon de 249 patients adultes hospitalisés (125 patients dans le groupe contrôle et 124 patients dans le groupe intervention), atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et sous médicament(s) néphrotoxique(s) à l’admission.
  • Durant 7 mois, l’équipe médicale de l’une des unités de médecine interne recrutait les patients du groupe contrôle tandis que l’autre équipe recrutait ceux du groupe intervention, les patients étant admis dans l’une ou l’autre des unités selon la disponibilité des lits. Dans le groupe intervention, les pharmaciens interrogeaient les patients et/ou les proches afin de dresser un bilan comparatif des médicaments à l’admission. Utilisant un guide de poche sur les médicaments néphrotoxiques, développé par une équipe de néphrologues et de pharmaciens hospitaliers, les pharmaciens recommandaient aux prescripteurs d’ajuster les doses si besoin, selon les valeurs de laboratoire quotidiennes. Les patients assignés au groupe contrôle recevaient les soins usuels, sans l’implication directe d’un pharmacien clinique.
  • Le total de patients inclus correspondait à 20,3% des admissions aux unités de médecine interne durant les 7 mois de l’étude.
  • L’évolution moyenne de la créatinine sérique, de l’admission au congé, était de -0,23  chez les patients du groupe intervention et de -0,12 chez ceux du groupe contrôle (p<0,01).
  • La différence moyenne d’évolution de la créatinine sérique, ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de -0,36 [Ic 95%: – 0,63 à – 0,09] (p<0,01).
  • La différence moyenne de clairance relative à la créatinine [(ClCr admission – ClCrdépart)/ClCr admission], ajustée pour le stade d’IRC, le sexe, la fonction rénale avant l’admission et l’âge était de 19,9 [IC 95%: 1,2 à 38,5] (p<0,05).
  • Lorsque stratifiée par stade d’insuffisance rénale, les différences moyennes de clairance relative à la créatinine étaient significatives pour les patients au stade 4 (sévère) et 5 (pré-dialyse) mais non significatives pour les patients au stade 3 (modérée).
  • Les ajustements de doses proposés par les pharmaciens ont été acceptés dans 73,9% des cas.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et l’impact du pharmacien en insuffisance rénale sont bien documentés. Les activités pharmaceutiques recensées dans ce domaine comprennent les conseils aux patients, les réunions multidisciplinaires, la surveillance de la pharmacothérapie et la tournée clinique, entre autres.
  • Une étude rapporte les retombées positives du pharmacien en insuffisance rénale sur le risque relatif de mortalité toute cause PMID21719712 . Deux études relatent les retombées positives du pharmacien sur les taux d’hospitalisations PMID19947803 PMID21719712 .
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Insuffisance rénale».
  • On peut consulter l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien dans la prise en charge de insuffisance rénale», présentée au congrès annuel de l’Association des pharmaciens en établissements de santé du 9 au 11 avril 2014 à Sherbrooke (Qc.), Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’amélioration de la fonction rénale des patients du groupe intervention est-elle attribuable aux seuls ajustements de dose des médicaments néphrotoxiques, où plutôt par une combinaison d’interventions documentées ou non du pharmacien?
  • Les différences significatives au niveau de la créatinine auraient-elles persisté si les chercheurs avaient mené un suivi post-hospitalisation?
  • Est-il possible qu’il y ait eu un biais de contamination (e.g. personnel des équipes médicales du groupe intervention transféré aux équipes médical du groupe contrôle, médecins du groupe contrôle mis au courant de la nature des interventions des pharmaciens du groupe intervention, etc.) ?
  • Les résultats de clairance à la créatinine calculée auraient-ils variés de façon importante si les chercheurs avaient employés la formule MDRD ou CKD-EPI au lieu de la formule Cockroft-Gault?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Interroger les équipes médicales sur leurs aptitudes à reconnaître les médicaments néphrotoxiques et les médicaments à ajuster en insuffisance rénale.
  • Préparer des aide-mémoire de poche sur les agents néphrotoxiques et leurs doses à ajuster en insuffisance rénale.
  • Réfléchir à la possibilité d’inclure les ajustements de doses de certains médicaments aux ententes de pratique collaborative entre prescripteurs et pharmaciens de votre milieu de pratique.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Rédaction : 28 juillet 2015

Publication: 23 décembre 2015

Quelles sont les retombées des pharmaciens évaluant la pharmacothérapie en soins à domicile?

Zillich AJ, Snyder ME, Frail CK, Lewis JL, Deshotels D, Dunham P, Jaynes HA, Sutherland JM. A randomized, controlled pragmatic trial of telephonic medication therapy management to reduce hospitalization in home health patients. Health Serv Res. 2014 Oct;49(5):1537-54. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Essai randomisé en grappes et contrôlé, mené au sein de 40 centres de coordination de soins à domicile, aux États-Unis.
  • Échantillons de 475 patients randomisés dans le groupe intervention et de 486 patients randomisés dans le groupe contrôle.
  • Les patients éligibles étaient admis dans un programme d’hospitalisation à domicile pour une durée pré-déterminée et constante de 60 jours. Les patients du groupe contrôle recevaient les soins usuels des infirmières employées par les agences de soins à domicile (bilan comparatif des médicaments à l’admission, préparation et administration des médicaments, surveillance de la pharmacothérapie, évaluation de l’innocuité du traitement et éducation thérapeutique). Pour les patients du groupe intervention, en plus des soins usuels, le pharmacien récoltait et analysait les informations obtenues par l’infirmière à l’admission. Un technicien en pharmacie contactait le patient par téléphone une première fois pour contre-vérifier les informations de l’infirmière. Le pharmacien contactait alors le participant par téléphone pour évaluer la pharmacothérapie, détecter de nouveaux problèmes médicamenteux et proposer un plan de soins. Le pharmacien rappelait le patient à 7 jours pour un premier suivi des changements apportés, puis des entretiens téléphoniques additionnels étaient réalisées au besoin durant le séjour de 60 jours. Les taux d’hospitalisation toute cause ont été divisés en sous-groupes selon les risques initiaux de réhospitalisation.
  • L’intervention a diminué les taux d’hospitalisation de façon significativement plus importante chez les participants du groupe intervention jugés à faible risque d’hospitalisation que ceux du groupe contrôle, à 30 jours (p<0,001) et à 60 jours (p=0,006).
  • Aucune différence significative n’a été observée entre les taux d’hospitalisation chez les participants jugés à risque intermédiaire d’hospitalisation à 30 jours (p=0,07) et à 60 jours (p=0,06), ni chez ceux jugés à haut risque d’hospitalisation à 30 jours (p=0,16) et à 60 jours (p=0,34), ni chez ceux jugés à très haut risque d’hospitalisation à 30 jours (p=0,16) et à 60 jours (p=0,81). Aucune différence significative n’a été observée entre les taux d’hospitalisations tout risque confondu, à 30 jours (p=0,20) et à 60 jours (p=0,26).

Ce que nous savions déjà

  • Il existe peu de documentation sur le rôle et les retombées du pharmacien en hospitalisation à domicile. Les activités pharmaceutiques recensées dans la littérature scientifique vont des conseils aux patients à l’enseignement à l’extérieur du département de pharmacie, en passant par la surveillance de la pharmacothérapie et par la gestion.
  • Nous n’avions pas identifié d’indicateurs de retombées positives jusqu’à présent.
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Hospitalisation à domicile».

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’atteinte de la cible initialement fixée de recrutement de 1 120 participants aurait-elle permis de mettre en évidence davantage de différences statistiquement significatives entre les groupes intervention et contrôle, notamment chez les participants jugés à risque intermédiaire d’hospitalisation?
  • L’intervention a-t-elle eu des effets significatifs à d’autres niveaux cliniques importants, tels que la prévalence d’effets indésirables aux médicaments ou le niveau d’observance des participants?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Repérer les agences de santé et/ou des résidences pour personnes âgées autonomes de votre région offrant des soins à domicile qui seraient intéressées à intégrer un pharmacien dans la prise en charge des clients.
  • Réfléchir à la possibilité d’identifier des patients à faible risque de réhospitalisation au congé pour pouvoir les référer à une pharmacie offrant des appels ou des visites à domicile.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 4 août 2015

Publication: 9 décembre 2015

Quel est l’impact du pharmacien en tant que responsable de la gastroprotection aux soins intensifs?

Buckley MS, Park AS, Anderson CS, Barletta JF, Bikin DS, Gerkin RD, O’Malley CW, Wicks LM, Garcia-Orr R, Kane-Gill SL. Impact of a Clinical Pharmacist Stress Ulcer Prophylaxis Management Program on Inappropriate Use in Hospitalized Patients. Am J Med. 2015 Mar 27. pii: S0002-9343(15)00246-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.02.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25820164.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après rétrospective menée au sein du Banner-University Medical Center, à Phoenix (AZ), États-Unis.
  • Échantillon de 1 134 patients (16 415 patients-jours) dont 763 d’entre eux (8 198 patients-jours) ont été analysés pour la phase avant, les 371 restants (8 217 patients-jours) ayant été analysés pour la phase après.
  • Un programme de gestion de la gastroprotection par les pharmaciens cliniques a été mis en place. Les données de dossiers-patients éligibles et admis en janvier 2011 ont composé la phase avant, tandis que celles de dossiers-patients admis en janvier 2012 ont composé la phase après. Les chercheurs ont exclu les patient recevant une thérapie antiacide à la maison ou un traitement curatif (ulcère, reflux) au lieu d’une prophylaxie. Dans le cadre du programme, les pharmaciens rédigeaient les ordonnances de gastroprotection selon les lignes directrices en vigueur. Si une ordonnance de gastroprotection était déjà rédigée par un prescripteur, le pharmacien l’évaluait et la modifiait au besoin. Les ordonnances débutées, modifiées ou cessées étaient transmises électroniquement au médecin traitant, qui devait la valider. Les critères de gastroprotection appropriées aux soins intensifs étaient : 1) ventilation mécanique, 2) coagulopathie ou 3) transplantation. Toute gastroprotection hors des soins intensifs était considérée inappropriée. Dans la phase pré, 174/763 patients (1 877 patients-jours) étaient admis aux soins intensifs tandis que dans la phase post, 167/371 patients (1 757 patients-jours) y étaient.
  • La proportion de patients-jours de gastroprotection adéquate (indication présente et prescription présente) a augmenté de façon non-significative, passant de 33,6% à 35,4% (p=0,26).
  • La proportion de patients-jours de gastroprotection adéquate (indication absente et prescription absente) a augmenté de façon significative, passant de 52,0% à 58,6% (p<0.001).
  • La proportion de patients-jours de gastroprotection inadéquate (indication absente et prescription présente) a diminué de façon significative, passant de 14,4% à 6,0% (p<0.001).
  • La proportion de patients-jours de gastroprotection inadéquate (indication présente et prescription absente) est demeurée nulle durant les phases avant et après.
  • La proportion de prescriptions de gastroprotection inadéquatement poursuivies au congé des soins intensifs a diminué de façon significative, passant de 29,9% à 3,6% (p<0,001).
  • La proportion de prescriptions de gastroprotection inadéquatement poursuivies au congé hors des soins intensifs a diminué de façon significative, passant de 36,2% à 5,4% (p<0,001).
  • Les coûts des médicaments de gastroprotection aux soins intensifs ont diminué de façon significative, passant de $6 247,17 par mois ($30,52 ± $51,45 par patient) à $1 752,21 par mois ($8,91 ± $11,03 par patient) (p<0,001).
  • Les coûts des médicaments de gastroprotection hors des soins intensifs ont diminué de façon significative, passant de $13 805,53 par mois ($19,92 ± $25,67 par patient) à $1 528,28 par mois ($6,37 ± $7,51 par patient) (p<0,001).
  • Les taux de pneumonies nosocomiales, de saignements gastro-intestinaux et de diarrhées à C. difficile sont tous demeurés en-deçà de 1% durant les phases avant et après.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien aux soins intensifs sont bien documentés. Parmi les activités pharmaceutiques recensées dans la littérature scientifique, on retient l’évaluation de la pharmacothérapie, les tournées cliniques et la pharmacocinétique, entre autres.
  • Deux études relatent les retombées positives du pharmacien au niveau des erreurs médicamenteuses PMID12665997 PMID22821310 tandis qu’un autre article rapporte les retombées positives du pharmacien au niveau des erreurs de prescription PMID22348303 . Deux articles font état des retombées positives du pharmacien sur le taux d’évènements indésirables évitablesPMID10422996 PMID22348303 .
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Soins intensifs». On peut aussi consulter l’affiche «Rôles et retombées du pharmacien aux soins intensifs», présentée lors du congrès de la Société française de pharmacie clinique, 5-7 février 2014 à Grenoble, en France.

Ce qu’on se pose comme question

  • Les effets observés peuvent-ils être attribuables à d’autres interventions d’amélioration de la qualité des soins mis en place simultanément?
  • Une période d’étude plus longue aurait-elle permis d’observer un effet significatif au niveau des effets indésirables tels que la diarrhée à C. difficile ou la pneumonie nosocomiale?
  • Les résultats sont-ils généralisables à d’autres unités de soins intensifs étant donné le devis unicentrique?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Évaluer le niveau d’application des lignes directrices en vigueur ou des protocoles et procédures propres à votre milieu de pratique, en matière de gastroprotection.
  • Renseigner les prescripteurs, les étudiants et vos pairs au niveau des principes de gastroprotection adéquate, notamment en produisant des aide-mémoire de poche.
  • Réfléchir à la possibilité de remplacer les inhibiteurs de la pompe à proton par les antihistaminiques des récepteurs H2, moins coûteux, au niveau des protocoles de gastroprotection en vigueur dans votre milieu de pratique s’il y a lieu.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Date de rédaction : 22 juillet 2015

Date de publication: 1 février 2016

Comment le pharmacien peut-il contribuer à la diminution de prescriptions inutiles chez les patients âgés ou en fin de vie?

Tjia J, Velten SJ, Parsons C, Valluri S, Briesacher BA. Studies to reduce unnecessary medication use in frail older adults: a systematic review. Drugs Aging. 2013 May;30(5):285-307. doi: 10.1007/s40266-013-0064-1. Review. PubMed PMID: 23475597.

Ce que cette étude nous apprend

  • Revue systématique ayant comme objectif principal d’identifier les interventions permettant de réduire l’utilisation de médicaments inutiles chez les personnes âgées fragiles et comme objectif secondaire d’identifier celles se rapportant aux patients en fin de vie.
  • La recherche a été réalisée sur  les bases de données MEDLINE, EMBASE et International Pharmaceutical Abstracts. Les articles publiés entre janvier 1996 et septembre 2012 ont été ciblés. Les mots-clés employés comprenaient entre autres : prescription drugs, drug utilization, hospice, palliative care, appropriate, inappropriate. Une recherche manuelle complémentaire des bibliographies a aussi été menée. La sélection initiale des articles selon les titres et les résumés a été faite par un chercheur.Puis trois chercheurs ont évalué les articles entiers. Les divergences ont été résolues par consensus. Les chercheurs ont inclus les essais contrôlés avec ou sans randomisation, les essais cliniques, les études pré-post et les séries de cas avec 5 patients ou plus. Les articles relatifs aux interventions visant les les traitements ponctuels, p.ex. antibiotiques ou analgésiques au besoin, ainsi que les résumés de conférences et les études de patients aux soins intensifs ont été exclus.
  • Les stratégies de recherche ont été utilisées en 2010 puis en 2012. La première recherche a permis d’identifier 873 et la seconde 78 articles. Dix-huit et cinq de ces articles ont été inclus dans la revue, respectivement. Les recherches manuelles complémentaires ont permis d’inclure 13 études, pour un total de 36 études incluses. Elles représentent 13 906 participants dont les moyennes d’âge varient de 69,1 ans à 87,2 ans. Quatre articles ciblent les patients en fin de vie. La revue comprend 15 études randomisées contrôlées, 6 études pré-post et 11 séries de cas. L’implication du pharmacien est la caractéristique principale de 25 des 36 interventions étudiées.
  • 12 études décrivent les effets d’une revue médicamenteuse faite par le pharmacien. Des six interventions ayant fait l’objet d’une évaluation statistique, quatre d’entre elles donnent des résultats significatifs en faveur des revues médicamenteuses faites par le pharmacien.
  • 13 études décrivent les effets de l’inclusion du pharmacien au sein de l’équipe multidisciplinaire. Des 10 interventions ayant fait l’objet d’une évaluation statistique, huit d’entre elles donnent des résultats significatifs en faveur de la présence du pharmacien au sein de l’équipe.
  • Quatre études décrivent les effets des rétroactions personnalisées aux prescripteurs, dont certaines d’entre elles impliquent directement le pharmacien. Ces quatre études ont toutes fait l’objet d’une analyse statistique donnant des résultats significatifs en faveur de l’intervention.

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien en gériatrie et en soins palliatifs sont bien documentés. Les conseils aux patients, l’enseignement, la surveillance de la pharmacothérapie et les réponses aux questions ne sont que quelques exemples d’activités du pharmacien dans ces domaines, recensées dans la littérature scientifique.
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et les fiches synthèses «Gériatrie» ou «Soins palliatifs».
  • On peut aussi consulter l’affiche «Impact and Role of Pharmacists in Geriatrics», présentée au Symposium de l’ECSP, à Prague en République Tchèque, ou l’affiche «Rôle et retombées du pharmacien aux soins palliatifs», présentée au congrès annuel de l’Association des pharmaciens en établissements de santé, à Sherbrooke (Qc.) au Canada.

Ce qu’on se pose comme question

  • L’inclusion d’articles de la littérature grise et d’études non publiées aurait-elle révélé davantage d’activités du pharmacien bénéfiques?
  • Des données de coût-efficacité sont-elles disponibles pour déterminer les économies potentielles associées aux activités bénéfiques identifiées?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Vérifier si les revues médicamenteuses des patients âgés de votre milieu de pratique sont effectuées à l’aide de critères validés dans la littérature (p.ex. STOPP/START, critères de Beers).
  • Proposer l’ajout de pharmaciens cliniques aux équipes multidisciplinaires de soins palliatifs de votre milieu de pratique.
  • Faire une revue rétrospective des interventions du pharmacien en gériatrie ou en soins palliatifs de votre milieu de pratique afin de valider les retombées sur la diminution de prescriptions inutiles.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 30 juillet 2015

Publication: 25 novembre 2015

 

La confiance en soi, le sommeil ou la présence du pharmacien : comment diminuer les erreurs en réanimation pédiatrique?

Porter E, Barcega B, Kim TY. Analysis of medication errors in simulated pediatric resuscitation by residents. West J Emerg Med. 2014 Jul;15(4):486-90. doi: 10.5811/westjem.2014.2.17922. PubMed PMID: 25035756; PubMed Central PMCID: PMC4100856.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle prospective menée au sein du centre de simulation de l’hôpital universitaire pour enfants de Loma Linda (CA), États-Unis.
  • Échantillon de 46 résidents de première et troisième année en médecine, rotation de médecine d’urgence pédiatrique.
  • Les chercheurs ont filmé et évalué les séances de simulation en réanimation pédiatrique. Les séances se déroulaient à l’aide de mannequins pouvant simuler des réponses physiologiques aux interventions des résidents. Les scénarios simulés ont été développés par une équipe multidisciplinaire d’infirmières, de pédiatres, d’intensivistes, d’urgentologues, d’inhalothérapeutes et de pharmaciens. Les chercheurs ont distribué un questionnaire aux résidents avant la simulation, évaluant leur niveau de confiance à l’aide d’échelles visuelles analogues. Tous les scénarios exigeaient au moins une prescription médicamenteuse. Des inhalothérapeutes et infirmières étaient présents durant toutes les simulations comme membres de l’équipe de soins, tandis que le pharmacien était présent à 46,9% des simulations, selon la disponibilité. Au final, les données de 49 simulations ont été incluses dans l’analyse.
  • Les pharmaciens ont corrigé 71,4% des erreurs médicamenteuses commises par les résidents, tandis que les infirmières et les inhalothérapeutes en ont corrigé tous deux 14,3%. Durant les 23 simulations avec pharmacien, trois erreurs médicamenteuses ont été commises et non-corrigées.
  • Une analyse univariée révèle que le taux d’erreurs lorsque le pharmacien était présent était de 13,0%, tandis qu’il était de 38,5% lorsqu’il était absent (p=0,04). Des associations significatives par analyses univariées ont aussi été faites entre les taux d’erreurs et le fait d’avoir dormi plus de huit heures la veille de la simulation (p=0,01), le niveau de confiance des résidents (p=0,04) et le nombre d’années d’études (p=0,04). Les associations non significatives concernent le fait d’avoir de l’expérience en réanimation pédiatrique (p=0,60) et le fait d’avoir utilisé des références durant la simulation (p=0,74).
  • Après régression logistique multivariée des associations significatives, seule la présence du pharmacien a présenté un effet protecteur significatif au niveau des erreurs médicamenteuse (p=0,02). L’effet protecteur n’était pas significatif pour le nombre d’années d’étude (p=0,80), ni les heures de sommeil la veille (p=0,28) ni le niveau de confiance en soi (p=0,10).

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien en pédiatrie sont assez bien documentés. Les activités pharmaceutiques recensées dans ce domaine vont du bilan comparatif des médicaments à la pharmacocinétique, en passant par les tournées cliniques, les réponses aux questions et la prévention, entre autres.
  • Deux études rapportent les retombées positives du pharmacien dans la réduction des erreurs médicamenteuses graves lorsque le pharmacien est membre de l’équipe de soins à l’étage PMID18574016, PMID17200262 . Une autre étude décrit les retombées positives du pharmacien dans la sévérité clinique des erreurs médicamenteuses détectées PMID22392558.
  • On peut consulter le site «Impact Pharmacie» et la fiche synthèse «Pédiatrie». On peut aussi consulter l’affiche «Retombées et rôle des pharmaciens en pédiatrie» présentée au Rendez-vous de la recherche pharmaceutique de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, en décembre 2013 à Montréal (Qc.), Canada.

Ce qu’on se pose comme questions

  • Les pharmaciens présents aux simulations prodiguaient-ils d’autres conseils aux résidents, mise à part la correction des erreurs médicamenteuses?
  • Un essai randomisé contrôlé avec une grande taille d’échantillon, avec la présence d’un pharmacien comme intervention, donnerait-il des résultats semblables?
  • Quelle était la gravité des erreurs potentielles interceptées et quelle était celle des erreurs réellement commises?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Vérifier si des pharmaciens participent à la préparation de cas simulés pour la formation des professionnels de la santé de votre milieu de pratique.
  • Parcourir la documentation relative aux cas de réanimation pédiatrique de votre établissement pour retracer les principales erreurs médicamenteuses commises et les transmettre aux prescripteurs de l’établissement.
  • Réfléchir à la possibilité d’impliquer le pharmacien dans les activités de réanimation de votre milieu de pratique, si ce n’est pas déjà fait.

Auteur : Émile Demers

Relecteur : Mylène Breton

Création : 29 juillet 2015

Publication : 18 novembre 2015

Quelles sont les retombées d’un suivi du pharmacien au congé, incluant un bilan comparatif, sur les réadmissions?

Kilcup M, Schultz D, Carlson J, Wilson B. Postdischarge pharmacist medication reconciliation: impact on readmission rates and financial savings. J Am Pharm Assoc (2003). 2013 Jan-Feb;53(1):78-84. 

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude de cohorte rétrospective comprenant sept centres hospitaliers d’un même réseau de santé dans l’état de Washington, aux États-Unis.
  • Échantillon de 243 patients composant le groupe intervention et 251 patients composant le groupe contrôle, tous jugés à haut risque de réadmissions selon leur diagnostic, leur profil pharmacologique et leur niveau d’autonomie.
  • Les chercheurs ont évalué les effets d’une nouvelle procédure de bilans comparatifs des médicaments au congé. Les patients ont reçu un appel téléphonique d’une infirmière de liaison, 1 à 2 jours post-congé. L’infirmière a vérifié l’absence de signaux d’alarmes chez les patients et les a informé qu’un pharmacien clinique externe les contacterait par téléphone. Les pharmaciens ont contacté les participants par téléphone de trois à sept jours post-congé pour un bilan comparatif des médicaments. Avant l’appel, le pharmacien a comparé les dossiers médicaux électroniques au sommaire d’hospitalisation. Les pharmaciens n’appelaient plus les patients si 1) trois appels étaient déjà restés sans réponse, 2) plus de 7 jours s’étaient écoulés depuis le congé ou 3) le patient avait déjà eu un premier rendez-vous de suivi avec son médecin. En plus de la démarche de réconciliation médicamenteuse, le pharmacien répondait aux questions des patients et leur expliquait en détail les changements apportés à leur thérapie. Les résultats des entrevues étaient synthétisés puis envoyés à l’omnipraticien et/ou le médecin spécialiste, avec une emphase particulière sur les divergences notées par le pharmacien. La cohorte contrôle est composée de 251 patients n’ayant pas reçu d’appel de la part d’un pharmacien.
  • Seuls 2 des 243 patients du groupe intervention ont été réadmis dans les sept jours suivant le congé, comparativement à 11 des 251 patients du groupe contrôle (p=0,01).
  • Seuls 11 des 243 patients du groupe intervention ont été réadmis dans les 14 jours suivant le congé, comparativement à 22 des 251 patients du groupe contrôle (p=0,04).
  • Le nombre de réadmissions dans les 30 jours suivant le congé était semblable entre les deux groupes, soit 28 des 243 patients du groupe intervention et 34 des 251 patients du groupe contrôle (p=0,29).
  • Les économies nettes associées à l’intervention ont été estimées à 35 478 $ par patient, soit environ 1 518 600 $ par année.

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme questions

  • Le devis non expérimental et rétrospectif  porte-t-il atteinte à la crédibilité des résultats obtenus?
  • Le nombre significativement plus élevé de diagnostics d’insuffisance cardiaque à la réadmission dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle peut-il avoir influencé les résultats?
  • Combien de réadmissions peuvent être directement reliées à la prise adéquate ou non des médicaments prescrits au congé?
  • Une taille d’échantillon plus grande aurait-elle permis de détecter une différence significative des réadmissions à 30 jours post-congé ou même plus tard?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Évaluer le niveau d’application des politiques et procédures relatives aux bilans comparatifs des médicaments au congé dans votre milieu de pratique.
  • Identifier les patients à haut risque de réadmissions à court terme et les prioriser pour la réalisation d’un bilan comparatif des médicaments au congé.
  • Transmettre les interventions réalisées et documentées dans le cadre du bilan comparatif des médicaments au congé aux intervenants communautaires pertinents.
  • Réfléchir à la faisabilité d’un service de suivi téléphonique à court terme post-congé et assuré par un pharmacien d’hôpital.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 14 juillet 2015

Publication: 28 octobre 2015

 

Quelles sont les retombées d’un pharmacien ajustant l’antibiothérapie de patients septicémiques?

Jiang SP, Zhu ZY, Ma KF, Zheng X, Lu XY. Impact of pharmacist antimicrobial dosing adjustments in septic patients on continuous renal replacement therapy in  an intensive care unit. Scand J Infect Dis. 2013 Dec;45(12):891-9.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après prospective menée au Premier hôpital affilié à l’Université Zhejiang, à Hangzhou en Chine.
  • Échantillon de patients adultes admis aux soins intensifs pour sepsis ou choc septique et sous thérapie continue de remplacement rénal; 71 patients dans la phase avant et 73 patients dans la phase après.
  • Les chercheurs ont analysé rétrospectivement les dossiers de 71 patients éligibles de la phase avant, d’une durée de 365 jours. Durant cette phase, le pharmacien d’hôpital n’était jamais présent à l’unité de soins intensifs pour assurer l’ajustement de l’antibiothérapie. Les chercheurs ont analysé prospectivement les dossiers de 73 patients éligibles de la phase après, durant les 365 jours suivant la phase avant. Pour cette phase, les pharmaciens ont reçu une formation spécialisée en thérapie continue de remplacement rénal et en infectiologie des soins intensifs. Ils ont aussi reçu des aide-mémoire de poche sur l’ajustement des antibiotiques dans ce contexte précis. Durant cette phase, un pharmacien d’hôpital participait aux tournées cliniques quotidiennes et évaluait les dossiers des patients sous antibiothérapie pour sepsis et sous thérapie continue de remplacement rénal. Il évaluait les données de laboratoire disponibles et formulait ses recommandations de façon verbale et sur un formulaire développé spécifiquement pour l’étude. Le pharmacien était accompagné de deux résidents en pharmacie.
  • Le nombre d’erreurs de doses d’antibiotiques durant phase avant, soit 194 erreurs pour 71 patients, a significativement diminué durant la phase après, atteignant 54 erreurs pour 73 patients (p<0,001).
  • Le nombre d’effets indésirables (EI) reliés à l’antibiothérapie de la phase avant, soit 19 EI pour 71 patients, a significativement diminué durant la phase après, atteignant 8 EI pour 73 patients (p=0,048).
  • Le nombre de dosages de vancomycine atteignant le creux visé durant la phase avant, soit 31/47, a significativement augmenté durant la phase après, atteignant 47/56 (p<0,001).
  • La durée moyenne du séjour aux soins intensifs de la phase avant, soit 10,7 jours par patient, a significativement diminué durant la phase après, atteignant 7,7 jours par patient (p=0,037).
  • Les coûts de l’antibiothérapie aux soins intensifs de la phase avant, soit 5 129 $ ± 6 096 $ par admission, ont significativement diminués durant la phase après, atteignant 3 809 $ ± 3 691 $ (p=0,046).
  • Les coûts de l’hospitalisation aux soins intensifs de la phase avant, soit 13 463 $ ± 12 045 $ par admission, ont significativement diminués durant la phase après, atteignant 9 938 $ ± 8 811 $ (p=0,038).
  • Le taux de mortalité aux soins intensifs a connu une diminution non significative, passant de 52,9% à 47,9% (p=0,56).

Ce que nous savions déjà

  • Le rôle et les retombées du pharmacien en infectiologie sont bien documentés. Les activités pharmaceutiques relevées dans la littérature scientifique comprennent l’évaluation de la pharmacothérapie, les conseils aux patients individuels et en groupe, l’enseignement au sein et à l’extérieur du département de pharmacie, la pharmacocinétique et la surveillance de la pharmacothérapie, entre autres.
  • Une étude rapporte les retombées positives du pharmacien sur le nombre d’erreurs de doses d’antibiotiques PMID22541749 . Un article relate les retombées positives du pharmacien sur les coûts des antibiotiques par patient PMID9250230 alors qu’un autre rapporte des retombées neutres sur ces coûts PMID12774564 . Une étude cite les retombées neutres du pharmacien sur les coûts d’hospitalisation PMID23136356. Enfin, un article décrit les retombées neutres du pharmacien sur la mortalité aux soins intensifs PMID21937145.
  • On peut consulter le site Impact pharmacie, la fiche synthèse «Infectiologie» ou encore l’affiche «Rôles et retombées du pharmacien en infectiologie» présentée par l’URPP au congrès annuel de l’Association des pharmaciens en établissement de santé, à Sherbrooke (Qc) en 2014.

Ce qu’on se pose comme question

  • Serait-il envisageable d’utiliser un devis expérimental pour étudier les retombées du pharmacien auprès de cette patientèle particulière?
  • L’hétérogénéité des interventions faites par les différents pharmaciens impliqués dans la phase après affecte-t-elle la reproductibilité de l’étude?
  • Les résultats de coûts sont-ils généralisables ailleurs qu’en Chine?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Vérifier le niveau de prise en charge des patients en septicémie et sous thérapie continue de remplacement rénal lorsqu’un pharmacien clinique n’est pas présent aux soins intensifs.
  • Produire des aide-mémoire de poche sur l’ajustement de l’antibiothérapie chez les patients sous thérapie continue de remplacement rénal, destinés aux pharmaciens et aux médecins qui participent aux tournées cliniques des soins intensifs.
  • Impliquer les résidents en pharmacie dans le suivi de l’antibiothérapie aux soins intensifs.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 6 juillet 2015

Publication: 14 octobre 2015

Le pharmacien comme éducateur thérapeutique : quelles sont les retombées chez les patients épileptiques?

Tang F, Zhu G, Jiao Z, Ma C, Chen N, Wang B. The effects of medication education and behavioral intervention on Chinese patients with epilepsy. Epilepsy Behav. 2014 Aug;37:157-64. doi: 10.1016/j.yebeh.2014.05.017. Epub 2014 Jul 12. PubMed PMID: 25022824.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude randomisée contrôlée réalisée en clinique externe de neurologie, au sein de l’hôpital universitaire Huashan à Shanghaï, en Chine.
  • Recrutement et randomisation de 124 patients épileptiques de 16 ans et plus.
  • Les patients éligibles devaient être sous anti-épileptiques depuis plus de 6 mois et avoir oublié une dose au moins une fois durant les 6 derniers mois. Cinquante-neuf patients ont été randomisés dans le premier groupe intervention et 65 patients ont été randomisés dans le deuxième groupe intervention. Les patients du premier groupe ont reçu une éducation thérapeutique écrite et orale de la part du pharmacien en clinique externe. Puis le pharmacien a réalisé le suivi mensuel de l’observance par téléphone pendant six mois.  Dans le deuxième groupe, en plus de cette même intervention, le pharmacien a ajouté un schéma thérapeutique personnalisé et imprimé . Ce schéma comprenait le nom et l’image des anti-épileptiques du patient, associés à des moments précis de la journée et adaptés au mode de vie de chaque participant. Le Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) pour l’observance, le Quality of Life in Epilepsy Inventory (QOLIE-31) pour la qualité de vie, une échelle de connaissances de l’épilepsie montée par les chercheurs et le nombre de crises dans les six derniers mois sont les données qui ont été récoltées à la base et à six mois.
  • Le nombre de participants observants était plus élevé à six mois qu’à la base et ce, pour les deux groupes (p<0.0001). Il n’y avait pas de différences entre les deux groupes (p=0,827).
  • Le nombre de crises d’épilepsie dans les six derniers mois était plus faible à six mois qu’à la base et ce, pour les deux groupes (p<0.0001). Il n’y avait pas de différences entre les deux groupes (p=0,988).
  • Les connaissances des patients sur l’épilepsie étaient meilleures à 6 mois qu’à la base et ce, pour les deux groupes (p<0.0001). Il n’y avait pas de différences entre les deux groupes (p=0,231).
  • La qualité de vie des patients était meilleure à six mois qu’à la base et ce, pour les deux groupes (p<0.0001). Il n’y avait pas de différences entre les deux groupes (p=0,947).

Ce que nous savions déjà

  • Il existe peu de documentation sur le rôle et l’impact du pharmacien dans la prise en charge de l’épilepsie. Les activités pharmaceutiques recensées comprennent l’évaluation et la surveillance de la pharmacothérapie, les conseils aux patients ou encore la pharmacocinétique.
  • Une étude rapporte les retombées positives du pharmacien dans la qualité de vie telle que mesurée par QOLIE-31 ainsi que les retombées positives en termes de patients observants PMID22953768.
  • On peut consulter le site Impact pharmacie et la fiche synthèse «Épilepsie».

Ce qu’on se pose comme questions

  • Les résultats auraient-ils été aussi concluants s’ils avaient été comparés à un groupe contrôle sans intervention particulière du pharmacien?
  • Les résultats peuvent-ils être attribués aux interventions des autres professionnels de santé de la clinique externe, tels que le neurologue?
  • Quel est l’importance des retombées propres aux appels téléphoniques et de celles propres aux séances d’éducation thérapeutique sur l’observance?
  • Les résultats d’observance auraient-ils été aussi concluants s’ils avaient été mesurés autrement que selon le patient, comme par décompte de comprimés?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Évaluer la possibilité d’utiliser régulièrement des outils validés pour mesurer l’observance et la qualité des patients épileptiques dans votre milieu de pratique.
  • Instaurer un système de rappels téléphoniques ou informatiques, personnalisé ou automatique, auprès des patients épileptiques inobservants.
  • Identifier les patients dont l’inobservance les expose à un risque important de crises et leur proposer des pistes de solutions qui incluent des schémas thérapeutiques personnalisés.

Auteur : Émile Demers

Relecteur: Mylène Breton

Création : 12 juin 2015

Publication : 7 octobre 2015