Le pharmacien est incontournable

Erku DA, Ayele AA, Mekuria AB, Belachew SA, Hailemeskel B, Tegegn HG.

Pharm Pract (Granada). 2017 Jul-Sep;15(3):1026. doi: 10.18549/PharmPract.2017.03.1026. Epub 2017 Aug 26

Ce que l’étude nous apprend :

• Étude prospective randomisée contrôlée dans un hôpital universitaire de Gondar, au nord-ouest de l’Éthiopie.
• L’étude inclut 127 patients diabétiques de type 2 entre février et juillet 2016. Les patients sont répartis en deux groupes : un groupe ayant bénéficié des soins usuels et d’un programme personnalisé sur la gestion de la thérapie médicamenteuse (groupe intervention = 62 patients) et un groupe ayant reçu les soins usuels (groupe contrôle= 65 patients).
• Les objectifs de l’étude consistaient en l’évaluation de l’efficacité de la conduite du pharmacien sur la gestion de la thérapie médicamenteuse ; l’adhésion et les admissions hospitalières des patients diabétiques de type 2.
• L’intervention du pharmacien clinicien sur le groupe intervention consistait en la mise en place d’un programme personnalisé sur la gestion médicamenteuse : un entretien de 45 minutes tous les 3 mois pour optimiser l’approche thérapeutique et un service de suivi par téléphone pour les patients demandeurs pendant les 6 mois d’étude.
• La mise en place du programme a permis une augmentation significative de l’adhérence des patients à leur traitement entre le début du suivi et la fin de l’étude à 6 mois : évolution dans le groupe intervention de 9.2% à 61% (p<0.001) VS pour le groupe contrôle : de 13.2% à 30.2% (p=0.261). La différence entre les deux groupes est significative (p<0.01).
• Le taux d’admission à l’hôpital a été nettement moins important pour le groupe intervention (23/54 patients) VS groupe contrôle (48/53 patients) (p<0.001) soit 52.1% d’admissions en moins.

Ce que l’on se pose comme question :

• Quelles seraient les retombées pharmacologiques des données de suivi bénéfiques de ce programme?
• Aurait-on eu les mêmes résultats dans un hôpital d’un pays développé?
• Le bon accueil par le patient de la gestion de la thérapeutique médicamenteuse serait-il le même pour des pathologies chroniques autres que le diabète?
• Quel est le coût de l’intervention?
• Est-il possible de quantifier l’impact sur la morbidité?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Mettre en place le service de suivi du patient par consultation téléphonique.
• Appliquer le programme de gestion des thérapies médicamenteuses en pharmacie communautaires et en hôpital.

Auteur : Célie Malaure, Éléonore Ferrand

Création : 15 juin 2018

Schatz K, Guffey W, Maccia M, Templin M, Rector K. Pharmacists’ impact on opportunistic infection prophylaxis in patients with HIV/AIDS. J Hosp Infect. 2016 Dec;94(4):389-392.

Ce que cette étude  nous apprend :

• Étude Avant/Après  prospective  au sein du centre hospitalier universitaire Carolinas, Charlotte, NC, USA
• Échantillon de 42 patients âgés de plus de 18 ans, diagnostiqués HIV + et ayant un taux de CD4< 200 admis entre septembre 2014 et janvier 2015 comparé rétrospectivement aux dossiers de 57 patients hospitalisés entre janvier et mai 2014. Les patients pour lesquels un décompte des CD4 datant de moins de six moins non documenté n’ont pas été inclus dans l’étude.
• L’intervention  pharmaceutique consistait en une évaluation quotidienne de la pertinence d’instaurer et/ou  poursuivre un traitement prophylactique chez les patients à l’étude.  Les recommandations étaient communiquées soit par téléphone soit lors des tours médicaux.
• L’impact a été évalué en regard des interventions  sur l’usage approprié des agents prophylactiques et le taux d’acceptation des interventions  par le médecin.
• L’intervention pharmaceutique a montré une augmentation du taux de prescription approprié d’agents prophylactiques de 58% à 93% dans le groupe intervention p<0,001.
• Les pharmaciens ont émis 27 recommandations pour 15 patients et concernaient majoritairement l’addition d’une thérapie (25/27).
• L’intervention a montré également une évolution des prescriptions entre l’admission et la sortie. 25 patients du groupe intervention (60%) avaient une prescription de thérapie prophylactique à l’admission qui a évolué vers une prescription de prophylaxie au congé chez 35 patients (83%) vs 42% dans le groupe contrôle vers 71% à la sortie .

Ce que nous savions déjà :

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients VIH sont bien documentés.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse « VIH » pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans ce domaine.

Ce qu’on se pose comme question :

• Quelle est la place des interventions et des recommandations faites par l’équipe de cliniciens infectiologues ?
• Quelle est la place des interventions et des recommandations faites dans le groupe contrôle par les pharmaciens participant aux tours médicaux ?
• L’observance des patients aux thérapies anti rétrovirales ne devraient-elles pas être explorées ?
• L’échantillon était-il assez grand ?
• La durée de l’étude était-elle assez longue ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Évaluer l’observance des patients VIH et les sensibiliser sur l’éventuelle survenue de maladies opportunistes.
• Connaitre le taux de CD4 des patients et les guidelines relatives aux thérapies prophylactiques.
• Sensibiliser les soignants sur ces thérapeutiques compte tenu de l’impact des infections opportunistes sur la morbidité des patients.

Auteur : Éléonore Ferrand

Création : 10 juillet 2017

Han Z, Pettit NN, Landon EM, Brielmaier BD. Impact of Pharmacy Practice Model Expansion on Pharmacokinetic Services: Optimization of Vancomycin Dosing and Improved Patient Safety. Hosp Pharm. 2017 Apr;52(4):273-279.

Ce que cette étude nous apprend :

• Étude de cohorte rétrospective au sein d’un hôpital universitaire de l’Illinois aux USA.
• Échantillon de 300 patients âgés de plus de 18 ans recevant de la vancomycine IV répartis comme telle : 150 admissions entre mai 2009 et avril 2010 forme le groupe contrôle et 150 admissions entre novembre 2010 et octobre 2011 forme le groupe intervention. Les caractéristiques des patients entre les deux groupes étaient assez similaires en termes de site de l’infection. Toutefois,  davantage de patients du groupe intervention présentaient des infections osseuses.
• L’intervention pharmaceutique consistait en une évaluation de la conformité de toutes les prescriptions de vancomycine 24H/24H et 7j/7. L’intervention est comparée à un modèle où une présence pharmaceutique est assurée pendant les heures ouvrables de la pharmacie 7j/7.
• L’impact de l’intervention est analysé en regard de l’infection, des paramètres pharmacocinétiques, de la mortalité, de la durée de séjour, de l’exposition aux soins intensifs et l’incidence de cas de néphrotoxicité.
• L’intervention pharmaceutique a montré une augmentation significative de la proportion de patients ayant un taux plasmatique minimal de vancomycine correct : 232/458 [50,7%] groupe intervention vs 215/341 [63,0%] groupe contrôle, p <0,001).
• L’intervention est associée à une amélioration significative de l’atteinte thérapeutique initiale chez les patients en USI (56,8% vs 28,9% , p = 0,01) et chez les patients en médecine / chirurgie (44,2% vs 20,6% , p = 0,03).
• La durée médiane pour obtenir la première concentration minimale thérapeutique était de 4 jours dans les deux phases (p = 0,55).
• L’intervention est associée une réduction significative de l’incidence de la néphrotoxicité associée à la vancomycine (21,1% vs 11,7%, p = 0,038) dans le groupe intervention pour une durée d’exposition similaire à la vancomycine entre les deux groupes (9 jours vs 7 jours; p = 0.19).
• L’intervention est associée à une réduction de la durée de séjour à l’hôpital (15j vs 14j, p=0,04).
• Enfin, la durée de la bactériémie, sa persistance, les complications métastatiques et l’échec du traitement par la vancomycine sont similaires entre les deux groupes.
• Globalement l’intervention montre une optimisation des dosages de la vancomycine, une amélioration de l’atteinte thérapeutique et de l’innocuité du traitement.

Ce que nous savions déjà :

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans la gestion des antibiotiques et des maladies infectieuses sont bien documentés.
• Deux études évaluent l’impact des modifications à l’initiative du  pharmacien concernant les thérapies anti infectieuses aux urgences PMID24024759, PMID24985944.
• Une étude évalue l’impact de l’intervention du pharmacien sur les ajustements des doses d’antibiotiques des patients en sepsis et dialysé en soins intensifs : PMID21546643.
• Une étude évalue l’impact du  pharmacien sur l’ajustement des aminosides des patients en sepsis PMID12637133.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse « Infectiologie » pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans ce domaine.

Ce qu’on se pose comme question :

• Quel est le coût associé à cette extension de service ?
• Quelle est l’implication des cliniciens infectiologues ?
• Les données retrospectives receuillies dans les dossiers patients sont elles fiables ?
• Quel est le niveau d’acceptation de ce service dans les services de soins ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Participer aux décisions de dosages et d’ajustements.
• Évaluer l’impact d’une telle intervention chez les patients dialysés.
• Proposer une présence pharmaceutique plus importante en commencant, d’après ces résultats, par les soins intensifs.

Auteur : Éléonore Ferrand

Création : 10 juillet 2017

Hammond DA, Hughes CA, Painter JT, Pennick RE, Chatterjee K, Boye B, Meena N. Impact of Targeted Educational Interventions on Clostridium difficile Infection Treatment in Critically Ill Adults. Hosp Pharm. 2016 Dec;51(11):901-906.

Ce que cette étude  nous apprend :

• Étude de cohorte rétrospective monocentrique au sein d’un hôpital universitaire de l’Arkansas, Etats-Unis.
• Deux échantillons de 12 patients chacun, admis pour infection sévère  à Clostridium Difficile admis entre janvier  et juin 2015 pour le groupe intervention et admis entre janvier et juin 2014 pour le groupe contrôle. Le diagnostic de l’infection reposait sur la détection de la toxine, l’antigène et ou une PCR positive. Tous les patients inclus prenaient des antibiotiques au diagnostic et 84% d’entre eux étaient sous anti acide.
• L’intervention pharmaceutique consistait à évaluer le retentissement des sessions d’éducation auprès des soignants sur la prise en charge des infections à Cd. Les recommandations étaient présentées sous forme d’une présentation orale et une carte de poche présentant les algorithmes thérapeutiques était délivrée au soignant.
• L’intervention  pharmaceutique a montré une augmentation significative de la conformité des prescriptions aux recommandations de traitement : Traitement approprié à 92% dans le groupe intervention et à 42%  dans le groupe contrôle (p=0,03) avec une utilisation moins fréquente de doses  inappropriées : 14 doses dans le groupe intervention contre 30 doses dans le groupe contrôle.
• Toutefois, la répercussion en terme de durée de séjour a montré que les patients du groupe contrôle ont une durée de séjour plus courte en soins intensifs (1,5 j vs 3,5j) mais une durée de séjour totale équivalente (9,5j vs 11,5j).

Ce que nous savions déjà :

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans la gestion des antibiotiques et des maladies infectieuses sont bien documentés.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse « Infectiologie » pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans ce domaine.
• De plus, un article présente les rôles et retombées du pharmacien  pour réduire les prescriptions d’anti acide PMID28622739.

Ce qu’on se pose comme question :

• Quel est l’impact clinique des interventions du pharmacien ?
• Quel est l’impact sur la récurrence des infections ?
• Quel serait l’impact des interventions sur un échantillon de patients plus grand ?
• Les thérapies anti acides ont-elles été poursuivies pendant le traitement à C.d ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Proposer des interventions similaires dans  votre établissement et les adapter aux  mises à jour.
• Évaluer l’impact de vos interventions.
• Sensibiliser les prescripteurs sur l’incidence des infections à Clostridium difficile lors d’exposition aux thérapies anti acides.

Auteur : Éléonore Ferrand.

Création : 12 juillet 2017

Belfield KD, Kuyumjian AG, Teran R, Amadi M, Blatt M, Bicking K. Impact of A Collaborative Strategy to Reduce the Inappropriate Use of Acid Suppressive Therapy in Non-Intensive Care Unit Patients. Ann Pharmacother. 2017 Jul;51(7):577-583.

Ce que cette étude  nous apprend :

• Étude rétrospective avant/après au sein d’un hôpital universitaire dans l’état de New York, USA.
• Échantillon de 81 patients hospitalisés (hors soins intensifs) entre janvier et février 2016 comparé aux dossiers de 61 patients hospitalisés en octobre 2015.
• L’intervention pharmaceutique consistait en une évaluation de la pertinence des prescriptions d’anti-acides. La non-conformité des prescriptions était à l’origine de recommandations discutées avec les cliniciens. Les prescriptions de sortie, l’impact économique, l’acceptation de l’intervention, l’incidence de colite à clostridium difficile et de saignement GI ont également été explorée.
• L’intervention pharmaceutique a montré une réduction relative de 48% sur le nombre de jour de prescriptions inappropriées entre le groupe intervention et contrôle (p<0,01) :Cent seize jours de prescriptions était inappropriés sur les 337 jours analysés contre 270 jours sur les 426 analysés dans le groupe contrôle.
• L’intervention est associée également a une réduction relative de 75% du nombre de patients ayant une prescriptions inadaptées au congé :Trois patients parmi 81 dans le groupe intervention contre 13 patients sur 61 dans le groupe contrôle.
• Aucun patient n’a présenté de colite a Clostridium. Un seul patient du groupe contrôle a présenté un épisode de saignement.
• La totalité des interventions ont permis de sauver 75 $. Une réduction des coûts/patient de 87% passant de 1,03$ à 0.13$ a été constatée en comparant les données des deux groupes.

Ce que nous savions déjà :

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans la gestion des thérapies acidose suppressives sont peu documentés. Toutefois, l’usage approprié de ces thérapies préoccupe un bon nombre de pharmaciens.  Nous avons recensé une étude indexée évaluant l’impact positif du pharmacien  lorsqu’impliqué dans un programme de gastro protection : PMID25820164.
• Une revue systématique  évalue l’effet des interventions visant à réduire l’usage inapproprié des médicaments en maison de retraite : PMID21496345.

Ce qu’on se pose comme question :

• Les patients des soins intensifs ont-ils des prescriptions appropriées ?
• L’étude est-elle assez longue ?
• L’arrêt des thérapies anti acide au congé  persiste-t-il dans le temps  ou sont elles reconduites en ville ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Des études ont montré qu’une exposition aux inhibiteurs de la pompe à protons favorisait la survenue de pneumopathie, ostéoporose, de carence en magnésium et vitamine b12 en plus de la survenue de colite à Clostridium.
• Il est important de diffuser l’information et évaluer la pertinence des prescriptions en ville et à l’hôpital.

Auteur : Éléonore Ferrand

Création : 12 juillet 2017