Le pharmacien est incontournable

Hunt A, Nakajima S, Hall Zimmerman L, Patel M. Impact of prospective verification of intravenous antibiotics in an ED. Am J Emerg Med. 2016 Dec;34(12):2392-2396.

Ce que cette étude  nous apprend :

• Étude rétrospective avant/après au sein du département des urgences New Hanover Regional Medical Center, Wilmington, États-Unis
• Deux échantillons de 64 patients âgés de 65,2+/- 17 ans. Ceux admis aux urgences entre juillet 2015 et octobre 2015 constituaient le groupe contrôle et ceux admis aux urgences entre octobre 2015 et janvier 2016 constituaient le groupe intervention. Les patients étaient principalement admis pour une infection pulmonaire (44%)  ou urinaire (18 %) et les caractéristiques entre les deux groupes étaient significativement non différentes sauf  la créatinine sérique.
• L’intervention pharmaceutique consistait en la vérification de toute ordonnance d’antibiothérapie IV aux urgences avant la dispensation.
• L’étude  évalue l’impact de l’intervention, en regard d’un usage empirique approprié,sur le délai d’administration des antibiotiques. La durée d’hospitalisation et la mortalité ont également été explorées en lien avec l’intervention.
• Suite à l’intervention : réduction du délai d’initiation des thérapies. Contrôle: 15,2 +/- 22,8h. Intervention: 8,1 +/- 8,6h. (p < 0,03)
• Suite à l’intervention : augmentation du pourcentage des usages empiriques appropriés. Contrôle : 66%. Intervention : 92%. (p= 0,0001)
• L’intervention  n’a pas montré de différence significative sur la durée d’hospitalisation que cela soit en unité de soins ou aux soins intensifs.  Hospitalisation:  5,4+/- 3 jours en pré intervention vs 6,6+/-6,8 jours en post intervention (p=0,52). Soins intensifs : 4,6+/-6,1 jours en pré intervention vs 4,7+/-6,1 jours en post intervention (p=0,98).
• L’intervention  n’a pas montré d’impact sur le taux de mortalité.

Ce que nous savions déjà :

• Le rôle et les retombées du pharmacien dans la gestion des antibiotiques et des maladies infectieuses sont bien documentés.
• Une étude évalue  également l’impact de la présence du pharmacien aux urgences sur les délais d’administrations  des thérapies en cas de sepsis PMID27503060.
• Une étude évalue l’impact du pharmacien sur l’utilisation rationnelle des antibiotiques PMID26104036.
• Quatre études rapportent les retombées positives du pharmacien dans un programme de gestion de l’antibiothérapie sur la mortalité PMID10674779, PMID25892314, PMID17823105, PMID16030370.
• On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse Infectiologie pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans ce domaine.

Ce qu’on se pose comme question :

• Quel est l’Impact clinique et microbiologique de l’intervention pour les patients ?
• Quel est l’impact économique associé ?
• La taille de l’échantillon est-elle suffisante ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Proposer l’ajout d’un pharmacien clinicien dans le département d’urgence de votre établissement de santé.
• Développer des guides concernant l’utilisation appropriée des antibiotiques afin de prévenir l’utilisation excessive de ceux-ci et de diminuer le risque de résistance.
• Mettre en place, dans votre milieu de pratique, un outil qui permet d’avoir des indicateurs de performance.
• Utiliser les outils informatiques pour optimiser la qualité de la prise en charge (p.ex notifications de résultats microbiologiques)

Auteurs : Éléonore Ferrand, Kristina Bourdeau

Création : 25 avril 2019

Sullivan J, Jett BP, Cradick M, Zuber J. Effect of Clinical Pharmacist Intervention on Hemoglobin A1C Reduction in Veteran Patients With Type 2 Diabetes in a Rural Setting. Ann Pharmacother. 2016 Dec;50(12):1023-1027.

Ce que cette étude nous apprend

• Étude rétrospective, avant-après dans un établissement de santé militaire en milieu rural, Jackson, Tennessee, États-Unis
• L’étude inclut 86 patients diabétiques de type 2 âgés de 18 et plus, avec un taux initial d’HbA1c >8%, recevant des soins à la clinique incluant les pharmaciens entre janvier 2012 et janvier 2014.
• L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact du pharmacien sur le contrôle des glycémies chez les patients atteints de diabète de type 2.
• L’intervention du pharmacien consistait à des entrevues de 20 à 30 minutes avec les patients  toutes les 2 à 4 semaines au départ, puis toutes les 4 à 12 semaines par la suite, selon la gravité de la pathologie. Le pharmacien procédait aussi à l’ajustement de la thérapie et procédait à des entrevues éducatives (p. ex : concernant la diète, l’exercice, la cessation tabagique, l’importance de l’observance)
• L’intervention du pharmacien est associée à un meilleur contrôle glycémique. On observe une diminution moyenne significative de 2,8% de l’HbA1c suite à l’intervention; Avant l’intervention : 10.5 ± 2.0 et après l’intervention : 7.7 ± 1.4 (p<0,001).  Un an après l’arrêt de l’intervention du pharmacien, on remarque une augmentation moyenne de l’HbA1c  de 7,6±1,6 à 8,7±2,1 (p = 0,001).
• L’intervention du pharmacien montre également un impact positif et significatif sur la diminution de la pression artérielle diastolique (p = 0,001), du cholestérol total (p = 0,001) et des triglycérides (p = 0,036) après l’intervention.

Ce que nous savions déjà

• Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant simultanément une amélioration significative de l’HbA1c, de la pression artérielle et du cholestérol total : PMID23261899, PMID27015049, PMID16791717, PMID18359731, PMID15031417

• On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche de synthèse  Diabète

Ce qu’on se pose comme questions

• D’autres facteurs peuvent-ils être à l’origine de l’augmentation de l’HbA1c après l’arrêt de l’intervention ?
• Pourrait-on généraliser les résultats de cette étude réalisée en milieu rural qui a inclut majoritairement des patients âgés Caucasiens et Africains ?
• Les résultats auraient-ils été différents en présence d’un groupe contrôle ?
• Quel était la fréquence d’ajustement ou des modifications des thérapies chez ces patients en regard des résultats obtenus?

Ce que vous pouvez notamment faire

• Assurer un suivi des patients diabétiques au long cours en ville où à l’hôpital.
• Partager davantage votre rôle et vos retombées dans la prise en charge du diabète.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand, Kristina Bourdeau

Création : 25 avril 2019

Hirano R, Sakamoto Y, Kitazawa J, Yamamoto S, Tachibana N. Pharmacist-managed dose adjustment feedback using therapeutic drug monitoring of vancomycin was useful for patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a single institution experience. Infect Drug Resist. 2016 Oct 14;9:243-252.

Ce que cette étude nous apprend :

• Étude avant/après rétrospective, conduite au Prefectural Central Hospital de Aomori, Japon.
• L’étude évalue l’impact de l’Antimicrobial Stewardship Program (ASP) dans la prise en charge des patients traités par vancomycine ayant une culture SARM+ et présentant des signes cliniques d’infection.
• Échantillon de 28 patients en pré-implantation du programme et 51 patients en post-implantation ayant bénéficié de l’intervention pharmaceutique.
• L’intervention du pharmacien consiste à évaluer les prescriptions des patients SARM+ sous vancomycine et émettre des recommandations afin d’individualiser la thérapie et atteindre les paramètres cibles (CMI, AUC, fourchette thérapeutique). L’impact de l’ASP est évalué à partir des données pré-implantation et post-implantation sur notamment le nombre de patients ayant atteint les paramètres cibles,le taux de mortalité à 30 jours, la durée d’hospitalisation,  les cas de néphrotoxicité et le taux d’acceptation des interventions pharmaceutiques.
• Amélioration significative du nombre de patients se situant dans la fourchette thérapeutique cible suite à l’implantation du programme; Pré implantation: n=11/28, 39% contre Post-implantation : n= 43/51, 84% (p < 0,01).
• Amélioration significative du pourcentage de patients ayant atteint les taux cibles PK/PD (AUC 0-24 h/CMI >400) ; Pré implantation: n=8/15, 53% contre Post implantation : n=42/50, 84% (p = 0,013).
• Diminution significative du nombre de patients ayant un taux de vancomycine infra-thérapeutique. Pré implantation: n=13/28, 46% contre Post implantation : n=6/51, 12% (p < 0,01).
• Diminution non significative du nombre de patients ayant un taux de vancomycine supra-thérapeutique ; Pré implantation: n=4/28 14%, contre Post implantation : n=2/51, 4%  (p = 0,096).
• Le taux de mortalité 30 jours après l’initiation de la thérapie (p = 0,51), la durée d’hospitalisation (p=0,52) et l’incidence de cas de néphrotoxicité (p = 0,37) ne différent pas entre les deux groupes.
• 70% des recommandations d’augmentation de dose, 94% des recommandations de diminution de dose et 100% des recommandations de changement d’antibiotiques ont été acceptées.

Ce que nous savions déjà :

• Les rôles et retombées du pharmacien en infectiologie sont relativement bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées dont PMID21437676, PMID12637133 et PMID22095578.
• Une étude réalisée aux États-Unis évalue l’impact clinique d’un suivi des traitements de vancomycine fait par le pharmacien. PMID27636875
• On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse Infectiologie pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans ce domaine.

Ce qu’on se pose comme question :

• Qu’en est-il de l’évaluation pharmaceutique de la dose initiale prescrite ?
• La taille de l’échantillon est faible et les deux groupes sont hétérogènes, pouvons-nous extrapoler ces résultats ?

Ce que vous pouvez notamment faire :

• Promouvoir les avantages les résultats de cette étude pour justifier l’instauration d’un poste de pharmacien dédié aux suivis et au monitoring des anti infectieux.
• Participer aux décisions de dosages et d’ajustements.

Auteurs: Éléonore Ferrand, Kristina Bourdeau

Création : 25 avril 2019