Le pharmacien améliore-t-il le suivi des patients diabétiques en milieu rural ?

Sullivan J, Jett BP, Cradick M, Zuber J. Effect of Clinical Pharmacist Intervention on Hemoglobin A1C Reduction in Veteran Patients With Type 2 Diabetes in a Rural Setting. Ann Pharmacother. 2016 Dec;50(12):1023-1027.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude rétrospective, avant-après dans un établissement de santé militaire en milieu rural, Jackson, Tennessee, États-Unis
  • L’étude inclut 86 patients diabétiques de type 2 âgés de 18 et plus, avec un taux initial d’HbA1c >8%, recevant des soins à la clinique incluant les pharmaciens entre janvier 2012 et janvier 2014.
  • L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact du pharmacien sur le contrôle des glycémies chez les patients atteints de diabète de type 2.
  • L’intervention du pharmacien consistait à des entrevues de 20 à 30 minutes avec les patients  toutes les 2 à 4 semaines au départ, puis toutes les 4 à 12 semaines par la suite, selon la gravité de la pathologie. Le pharmacien procédait aussi à l’ajustement de la thérapie et procédait à des entrevues éducatives (p. ex : concernant la diète, l’exercice, la cessation tabagique, l’importance de l’observance)
  • L’intervention du pharmacien est associée à un meilleur contrôle glycémique. On observe une diminution moyenne significative de 2,8% de l’HbA1c suite à l’intervention; Avant l’intervention : 10.5 ± 2.0 et après l’intervention : 7.7 ± 1.4 (p<0,001).  Un an après l’arrêt de l’intervention du pharmacien, on remarque une augmentation moyenne de l’HbA1c  de 7,6±1,6 à 8,7±2,1 (p = 0,001).
  • L’intervention du pharmacien montre également un impact positif et significatif sur la diminution de la pression artérielle diastolique (p = 0,001), du cholestérol total (p = 0,001) et des triglycérides (p = 0,036) après l’intervention.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant simultanément une amélioration significative de l’HbA1c, de la pression artérielle et du cholestérol total : PMID23261899, PMID27015049, PMID16791717, PMID18359731, PMID15031417

Ce qu’on se pose comme questions

  • D’autres facteurs peuvent-ils être à l’origine de l’augmentation de l’HbA1c après l’arrêt de l’intervention ?
  • Pourrait-on généraliser les résultats de cette étude réalisée en milieu rural qui a inclut majoritairement des patients âgés Caucasiens et Africains ?
  • Les résultats auraient-ils été différents en présence d’un groupe contrôle ?
  • Quel était la fréquence d’ajustement ou des modifications des thérapies chez ces patients en regard des résultats obtenus?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Assurer un suivi des patients diabétiques au long cours en ville où à l’hôpital.
  • Partager davantage votre rôle et vos retombées dans la prise en charge du diabète.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand, Kristina Bourdeau

Création : 25 avril 2019

Le pharmacien peut-il améliorer la prise en charge des patients diabétiques ?

Siaw MYL, Ko Y, Malone DC, Tsou KYK, Lew YJ, Foo D, Tan E, Chan SC, Chia A, Sinaram SS, Goh KC, Lee JY. Impact of pharmacist-involved collaborative care on the clinical, humanistic and cost outcomes of high-risk patients with type 2 diabetes (IMPACT): a randomized controlled trial. J Clin Pharm Ther. 2017 Aug;42(4):475-482.

20170807 visual abstract - diabète siaw

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude prospective randomisée contrôlée au sein de 4 centres hospitaliers de Singapour en Asie.
  • L’étude inclut les patients à haut risque âgés de plus de 21 ans avec un diabète de type 2 non contrôlé [HbA1c] >7%, polymédicamentés (> 5 traitements), ayant de multiples comorbidités. Les patients sont répartis aléatoirement soit dans le groupe contrôle n=197 soit dans le groupe intervention n=214 et sont suivis pendant 6 mois.
  • L’intervention du pharmacien consistait en son intégration dans l’équipe pluridisciplinaire (infirmier, médecin, pharmacien et diététicien) et incluait des suivis réguliers pharmaceutiques des patients toutes les 4 à 6 semaines avec des visites et/ou des appels téléphoniques de 20-30 minutes. L’impact de l’intégration du pharmacien est évalué à partir de paramètres biologiques, économiques et à partir d’enquêtes de satisfaction réalisés auprès des patients.
  • L’intervention du pharmacien est associée à une diminution des épisodes d’hyperglycémies (p<0,001) et d’hypoglycémies (p=0,01) et l’HbA1c moyenne est passée de 8,6% ± 1,5% à 8,1% ± 1,3% à 6 mois (p = 0,04) dans le groupe intervention .
  • L’intervention du pharmacien est associée à une diminution significative des coûts directs de santé de 91,01$ par patient dans le groupe intervention après 6 mois d’étude (coût des laboratoires, consultations de soins, traitements).
  • La satisfaction des patients est plus grande dans le groupe intervention en regard de ressenti sur leur maladie évalué par deux outils (le PAID, Problem Areas in Diabetes et le DTSQ, Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaires ).

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensés plusieurs études ayant démontré que l’intervention du pharmacien améliore le ressenti de la maladie des patients diabétiques : PMID25789518, PMID23848476, PMID21335480.
  • La diminution de la fréquence des hyperglycémies ou hypoglycémies est également démontré dans une autre étude : PMID23848476
  • D’autre part le pharmacien impliqué dans la prise en charge du diabète montre  une diminution des coûts de santé dans les études suivantes : PMID22231970, PMID19289345.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Diabète

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que la durée de l’étude est assez longue pour mesurer l’impact du pharmacien ?
  • Pouvons nous réellement bien identifier l’impact de l’intervention du pharmacien au sein de l’équipe plurisidiciplinaire ?
  • Quel est l’impact de l’intervention sur les coûts indirects ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Identifier les patients à haut risque et instaurer un suivi.
  • Collaborer avec les autres professionnels de santé.
  • Utiliser son expertise pour réduire les coûts de santé liés aux thérapeutiques.
  • Partager davantage vos rôles et vos retombées dans la prise en charge du diabète.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31 juillet 2017

Publication  : 27 juin 2018

 

Quel est l’impact financier de la mise en place d’un formulaire restreint de médicaments?

20170807 visual abstract - autre Britt

Britt RB, Hashem MG, Bryan WE 3rd, Kothapalli R, Brown JN. Economic Outcomes Associated with a Pharmacist-Adjudicated Formulary Consult Service in a Veterans Affairs Medical Center. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Sep;22(9):1051-61.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude rétrospective, observationnelle, dans un établissement militaire, États-Unis.
  • L’étude évalue l’impact économique de l’implantation d’un formulaire de médicaments dits restreints nécessitant un avis pharmaceutique avant délivrance basée sur la pertinence de la prescription et la sécurité du patient.  1 802 prescriptions de 190 patients admis pour hospitalisation ou consultation externe sont incluses entre janvier et mars 2014 ont été analysées.
  • L’intervention du pharmacien consistait en une analyse des prescriptions de médicament en regard du formulaire adopté par l’établissement. 198 prescriptions ont donné lieu à une intervention du pharmacien et 195 interventions ont été analysés. 176  interventions étaient en lien avec le formulaire (p.ex: choix jugé inadapté d’agent thérapeutique, une erreur posologique, un manque de preuve lié à l’option thérapeutique retenu). Les autres interventions concernaient le suivi de l’anticoagulation, des thérapies oncologiques et les thérapies des patients hospitalisés.
  • L’intervention pharmaceutique est associée à une diminution des coûts de 81% entre la thérapie demandée et la thérapie adoptée après consultation pharmaceutique et concerne surtout les patients en consultation externe.
  • La majorité des indications à l’origine d’intervention concernent les dyslipidémies (15,2%), la douleur (15,2%) et le diabète (12,1%).
  • L’intervention du pharmacien a permis de prescrire des médicaments mieux adaptés au formulaire, d’éviter des prescriptions qui ne remplissent pas les critères d’indication ou qui ne sont pas en accord avec la sécurité du patient.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Des études similaires montrent une diminution des coûts de santé suite à l’intervention du pharmacien sur les prescriptions : PMID27117589, PMID26104036, PMID26527048.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Économie de la santé

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que l’intervention du pharmacien a un impact clinique pour le patient ?
  • Le formulaire a-t-il été construit en association avec les médecins ?
  • Quelle est la fréquence de mise à jour du formulaire pour qu’il reste adapté aux besoins ?
  • Quels sont les coûts évités liés au formulaire restreint ?
  • Quel est l’implication des médecins sur la réduction des coûts de santé ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Réfléchir à la mise en place d’un formulaire thérapeutique adapté à son établissement afin de diminuer les coûts de santé.
  • Contribuer, à son échelle à réduire les coûts.
  • Partager davantage les stratégies de prise en charge permettant de réduire les dépenses de santé auprès des autres professionnels de santé ou les patients.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

Quel est l’impact d’une collaboration médecin/pharmacien dans la prise en charge et le contrôle du diabète de type 2 ?

20170807 visual abstract - diabète Langran 2017

Langran T, Nanda N, Bataveljic A, Gonzalez-Durio J. Supporting the management of type 2 diabetes with pharmacist-led reviews: an observational analysis. BMJ Open. 2017 Mar 3;7(3):e013451.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude prospective, avant-après dans des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni.
  • L’étude inclut 5910 patients diabétiques de type 2 ayant au moins une lacune parmi les 9 axes de l’outil NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) développé pour orienter le suivi annuel des patients, incluant les suivis biologiques et les cibles (HbA1C, PA, CHOtotal), les suivis ophtalmologiques,  les suivis rénaux (créatinémie, protéinurie), l’examen des pieds,  le poids et la cessation tabagique. L’étude se déroule entre avril 2013 et avril 2014.
  • Le pharmacien participait à la prise en charge des patients en collaboration avec les médecins généralistes. A partir des 9 axes de l’outil NICE, le pharmacien cible, personnalise la prise en charge et émet des recommandations discutées avec le médecin. Ces recommandations concernent par exemple : les initiations de traitements, les changements de dosage ou de thérapie, l’adhérence au traitement, le mode de vie et le régime alimentaire. L’impact de l’intervention du pharmacien est évalué à 6 et 12 mois après un an de mise en place du programme.
  • La proportion de patients recevant une prise en charge complète sur les 9 axes de l’outil NICE augmente de 46 à 58%.
  • L’intervention du pharmacien dans un programme multidisciplinaire est associée à une amélioration de la proportion de patients atteignant les cibles d’HbA1C, de pression artérielle et du cholestérol total après un an d’intervention; 65% à 70%, 70% à 76%, 78% à 82% respectivement. Les résultats ne persistent pas un an après l’arrêt du programme.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients diabétiques sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant simultanément une amélioration significative de l’HbA1c, pression artérielle et du cholestérol total : PMID23261899, PMID27015049, PMID16791717, PMID18359731, PMID15031417
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche de synthèse  Diabète

Ce qu’on se pose comme questions

  • Quelle était l’ancienneté du diabète et les comorbidités des patients ?
  • Quel a été l’impact de l’intervention pharmaceutique sur les autres axes de l’outil NICE (p.ex : le poids, la cessation tabagique) ?
  • A quelle fréquence le pharmacien rencontre t-il le patient ?
  • Le nombre de patients inclus dans le programme n’était pas stable durant l’étude, cela affecte-t-il les résultats ?
  • Ces résultats sont ils seulement attribuables à l’intervention conjointe du médecin/pharmacien ?
  • Quel est l’impact financier de l’intervention ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • S’associer avec les médecins généralistes dans la prise en charge des patients diabétiques.
  • S’inspirer de l’outil NICE dans votre pratique.
  • Proposer un programme de suivi à vos patients compte tenu des coûts associés aux diabètes mal contrôlés.
  • Partager davantage votre rôle et vos retombées dans la prise en charge du diabète.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

L’implication d’un pharmacien dans la transition hôpital/ville est-il associé à une diminution des recours aux soins aigus ?

20170807 visual abstract - autre Trang J

Trang J, Martinez A, Aslam S, Duong MT. Pharmacist Advancement of Transitions of Care to Home (PATCH) Service. Hosp Pharm. 2015 Nov;50(11):994-1002.

 Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après, prospective dans un centre médical académique à Tampa,États-Unis.
  • L’échantillon inclut 161 patients au congé évalué comme étant à « haut risque » répartis en deux groupes :  pré intervention et intervention suivis sur une période de 5 mois. Pour être considéré comme étant à « haut risque » les patients devaient posséder au moins un des critères suivant : au moins 4 traitements chroniques sur l’ordonnance de sortie, patients sous anticoagulation orale, patients avec une maladie chronique obstructive des bronches, une insuffisance cardiaque chronique, un diabète de type 2, le VIH, un infarctus du myocarde ou une pneumonie.
  • L’étude consiste à évaluer l’impact d’un programme de transition hôpital/domicile sur notamment : le recours aux soins aigus (visite aux urgences, réadmission), la détection de problèmes médicamenteux et des données cliniques reflétant la population incluse (glycémie, pression artérielle).
  • Les patients du groupe intervention sont contactés par téléphone dans les 2 jours après la sortie pour revoir les médicaments, identifier les problèmes et renforcer l’éducation. Entre 7 et 14 jours après la sortie, le pharmacien rencontrait les patients les plus complexes environ 30 minutes avant leur rdv médical. Tous problèmes détectés étaient renseignés dans le dossier médical informatisé et discutés avec le médecin.
  • Les patients du groupe pré intervention ont reçu des soins normaux (suivi téléphonique infirmier et suivi médical uniquement).
  • La mise en place d’un service pharmaceutique à la transition Hôpital/domicile est associée à une diminution des recours aux soins aigus dans les 30 jours après la sortie: N17/74 contre 36/87 (p=0,013).
  • 49 problèmes médicamenteux ont été découverts dans le groupe intervention (2/patient) . 85,7% (n = 42) ont nécessité un suivi et une intervention. Le problème le plus répandu concernait un défaut d’adhérence aux traitements de sortie.
  • Une amélioration de la pression artérielle et des glycémies dans les 30 jours après la sortie était observée dans le groupe intervention. L’amélioration était significative uniquement pour la pression diastolique (p=0,003).

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients au congé sont bien documentés. Nous avons recensé des articles indexés montrant une diminution des réhospitalisation suite aux suivis des patients par le pharmacien dans la transition hôpital/ville : PMID25985395, PMID19388074
  • Une amélioration de la pression artérielle est également retrouvée lors du suivi des patients  par les pharmaciens après leur sortie de l’hôpital dans les articles suivant : PMID20929988, PMID24588813, PMID24155813
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Bilan comparatif des médicaments au départ

Ce qu’on se pose comme questions

  • Les pathologies de la population de l’étude étaient hétérogènes cela n’a t’il pas engendré des biais dans les résultats ?
  • Le recours à des soins aigus dans d’autres hôpitaux n’ont pas été pris en compte, quel part leur associer ?
  • D’autres données cliniques n’auraient elle pas pu être incluses dans l’étude telles que la survenue d’évènements cardiovasculaires ?
  • Un suivi au plus long cours permettrait-il de confirmer les résultats et de montrer leur persistance ?
  • Le défaut d’adhérence au congé est il dit à une mauvaise appropriation des connaissances des patients, un problème de couverture d’assurance ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Compte tenu des coûts associés aux problèmes médicamenteux, implanter un suivi des patients au congés.
  • A défaut proposer un plan de sortie expliqué avec vérification de la restitution des connaissances.
  • En ville, vérifier la compréhension des prescriptions de sortie d’hospitalisation.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

Quels sont les impacts de la saisie des ordonnances de chimiothérapie par le technicien en pharmacie ?

20170807 visual abstract - autre Neville

Neville H, Broadfield L, Harding C, Heukshorst S, Sweetapple J, Rolle M. Chemotherapy Order Entry by a Clinical Support Pharmacy Technician in an Outpatient Medical Day Unit. Can J Hosp Pharm. 2016 May-Jun;69(3):202-8.

 Ce que cette étude nous apprend

  • Étude avant-après réalisée dans un hôpital de jour, Halifax, Canada
  • L’étude inclut les ordonnances de chimiothérapies parentérales des patients traités dans l’hôpital de jour pour des cancers hématologiques . Les ordonnances comprenant également les dérivés du Mesna ou des essais cliniques, dont 143 ordonnances saisies sur une phase 1 pré implantation de 7 jours et 128 ordonnances saisies sur une phase 2 post implantation 6 jours.
  • L’étude explore la faisabilité de déleguer aux assistants techniciens la saisie d’ordonnance de chimiothérapie des patients ambulatoires sur le logiciel informatique. Dans la phase 1 et 2, l’étape de screening est réalisée par le technicien préalablement formé et accrédité toujours suivi d’une vérification par le pharmacien clinicien oncologue. Dans la phase 2, la saisie de l’ordonnance informatique est déléguée au technicien dans le dossier du patient. Le technicien formé identifie le bon patient, le statut allergique, le protocole et renseigne les lignes de la prescription (p ex : médicaments, doses, fréquence, prescripteur, volume, date d’expiration). L’ordonnance est ensuite transmise à l’unité de reconstitution pour une nouvelle vérification pharmaceutique. Les étapes suivantes sont identiques dans la phase 1 et 2 avec vérification pharmaceutique de la chimiothérapie reconstituée.
  • L’étude rapporte une diminution du temps moyen nécessaire à la saisie d’une ordonnance (phase 1 qui implique un pharmacien (1min 37) vs phase 2 qui implique le technicien (1min 20) (p = 0,044)). Sur une journée, la saisie dure en moyenne 33 minutes/j dans la phase 1 et 28,24 min dans la phase 2. Aucune différence significative n’a été relevée dans le temps total moyen de vérification des saisies (phase 1 : 1min21; phase 2 : 1min20). Le technicien est moins dérangé que le pharmacien lors de la saisie (phase 1 : 8 fois  versus phase 2 : 5 fois).
  • Trois erreurs ont été identifiées lors du processus de saisie dans la phase 1 contre 0 dans la phase 2 , comme par exemple des informations manquantes ou incorrectes,surface corporelle médicament, protocole / régime de chimiothérapie, force, dose, date d’administration, coût des médicaments / financement, signature du médecin, diluants IV. Une erreur a été identifiée dans la phase 2 contre 0 dans la phase 1 lors de l’étape de la vérification des prescriptions saisies sur le logiciel par le pharmacien et concernait une date incorrecte.  Toutes les erreurs étaient jugées sans « effet » sur une échelle de 4 niveaux (sévère, significative, mineure, sans effet).

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’étude est-elle assez longue pour conclure sur la sévérité et l’efficacité du programme ?
  • La présence d’un chronométrage n’a t’il pas biaisé les résultats ?
  • Quel était la validité de l’échelle de codification des erreurs ?
  • L’échantillon n’est-il pas trop petit pour généraliser les résultats ?
  • Comment étaient formés les techniciens ?
  • Cette expansion des responsabilités des techniciens au Canada est elle envisageable dans d’autres pays ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Élargir les compétences et responsabilité du technicien en pharmacie et disposer de plus de temps en clinique.
  • Repenser la répartition des tâches.
  • Partager davantage les rôles et les retombées de l’importance de l’implication du technicien en pharmacie dans le système de soins.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

 

Initiation de Dabigatran en ambulatoire et à l’hôpital, une opportunité d’action pour les pharmaciens ?

20170807 visual abstract - anticoagulothérapie Shimizu

Shimizu T, Momose Y, Ogawa R, Takahashi M, Echizen H. Impact of Pharmacists’ audit on improving the quality of prescription of dabigatran etexilate methanesulfonate: a retrospective study. J Pharm Health Care Sci. 2017 Jan 17;3:4.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle, rétrospective à l’hôpital Kithahara International, Tokyo,  Japon.
  • L’étude inclut les prescriptions initiales de dabigatran de 131 patients ambulatoires et 97 patients hospitalisés entre mars 2011 et février 2014.
  • Un audit rétrospectif cible les prescriptions initiales de dabigatran afin de vérifier le respect des recommandations (indications, contre indications, posologie, switch avec la warfarine). Les données nécessaires à l’analyse de prescription sont extraites à partir du dossier médical électronique des patients hospitalisés et sur la base d’un questionnaire oral mené par le pharmacien communautaire pour les patients ambulatoires .
  • L’audit montre que les patients ambulatoires ont une première prescription significativement plus appropriées (n=43/131, 33%) que les patients hospitalisés (11/97, 11%) (p<0,001).
  • Toutefois, 2 patients ambulatoires ont reçu une prescription ne respectant pas les contre-indications (présence d’une clairance <30mL/min).
  • En regard de l’âge du patient, le nombre de patients ayant un dosage inapproprié est plus important chez les patients ambulatoires (n=19 patients dont 14 surdosages et 5 sous dosages) que chez les patients hospitalisés (n =3 dont 2 surdosages et 1 sous dosage).
  • Des événements hémorragiques sont survenux auprès de 9 des 124 patients ambulatoires (7,3%) et auprès de 8 des 97 patients hospitalisés (8,2%), sans différence significative d’incidence entre deux groupes (OR 0,9, IC à 95% 0,3-2,3).

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées pharmacien dans l’anticoagulothérapie sont bien documentés. Une étude indexée montre l’intervention du pharmacien sur la correction des erreurs de l’anticoagulothérapie à l’admission et prescription optimale: PMID25794699
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Anticoagulothérapie

Ce qu’on se pose comme questions

  • Les données médicales recueillies électroniquement chez les patients hospitalisés sont probablement plus précises que lors d’un questionnaire. Les données du groupe ambulatoire étaient-elles assez exhaustives pour l’analyse des prescriptions par les pharmaciens ?
  • Compte tenu des erreurs de prescriptions, y a t’il eu un défaut du suivi des recommandations de la part des prescripteurs ou des pharmaciens ?
  • Quelles solutions ont été mises en place suite à l’audit ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Les anticoagulants oraux directs ne nécessitent pas de suivi de test de laboratoire. Toutefois, une évaluation de l’indication, l’âge du patient, le statut rénal ainsi que la revue de la médication sont essentielles lors de l’initiation.
  • Implanter, en collaboration avec les médecins, une analyse fine des initiations de traitements anticoagulants.
  • Partager davantage vos rôles et retombées dans le suivi des patients sous anticoagulants.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

Quel est l’impact de la préparation anticipée des prescriptions de sortie aux urgences ?

20170807 visual abstract - autre Britt

Tran T, Hardidge A, Heland M, Taylor SE, Garrett K, Mitri E, Elliott RA. Slick scripts: impact on patient flow targets of pharmacists preparing discharge prescriptions in a hospital with an electronic prescribing system. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):333-339.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude prospective avant-après, dans trois services d’urgence (chirurgie orthopédique, plastique et gastro-intestinale) au centre hospitalier de Melbourne en Australie.
  • L’étude inclut 505 patients admis aux urgences entre le lundi et le vendredi de février et juin 2014 répartis en deux groupes pré (n=259) et post intervention (n=246).
  • L’intervention du pharmacien consistait à préparer la prescription de sortie électroniquement en discuter avec le médecin pour approbation et enfin réaliser la conciliation médicamenteuse.  L’impact du programme est évalué à partir de données concernant par ex : le temps passé aux urgences avant la sortie ou le transfert, le nombre de patients sortis à des horaires distinctes p.ex après 21H, le nombre de prescription préparée avant l’heure de sortie institutionnelle, le nombre de prescription qui ont nécessité une modification (erreur de prescription ou traitement analgésique non optimal).
  • L’intervention du pharmacien permet de diminuer significativement le temps passé aux urgences après 21h : Pré intervention : n=211 minutes et Post intervention : n=154 minutes (p<0,01) et permet d’augmenter significativement le nombre de patients sortis avant 21h  : Pré intervention : n=20 et Post intervention : n= 42 (p<0,01).
  • Il n’y avait pas de différence significative dans le pourcentage de patients transférés dans les étages dans les quatre ou six heures suivant leur  présentation aux urgences.
  • Concernant les prescriptions de sortie du groupe post intervention, le pourcentage de prescriptions nécessitant une modification a diminué de
    66,3% à 21,4% (différence de pourcentage de 44,6%, P <0,01) et le pourcentage de médicaments nécessitant une modification a diminué de 19,4% à 5,2% (différence de pourcentage 14,2%, P <0,01).
  • Des questionnaires de satisfaction ont été distribués aux docteurs, infirmiers et pharmaciens. La majorité des répondants sont satisfaits du service et souhaiterait que le service perdure.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise en charge des patients à l’urgence sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant une diminution des erreurs médicamenteuses au congé des patients : PMID28007439, PMID23332093.
  • Toutefois, peu d’études évaluent l’impact de la préparation anticipée des prescriptions en amont du médecin.
  • Nous recensons une étude impliquant les techniciens en pharmacie dans la saisie d’ordonnances de chimiothérapie en amont des pharmaciens : PMID27402999.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Urgence

Ce qu’on se pose comme questions

  • L’embauche d’un médecin versus celle d’un pharmacien serait elle plus efficace ?
  • Quel est l’impact économique de l’intervention ?
  • Combien de temps prend l’intervention du pharmacien?
  • Les patients étaient-ils similaires dans les deux groupes ?
  • Est il possible de réaliser cette étude sans un logiciel de prescription ?
  • Cette intervention en Australie est elle transposable dans nos pratiques et d’autres services ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Proposer d’implanter cette pratique aux urgences de votre établissement.
  • Évaluer l’impact économique de cette intervention.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

Publication  :

La conciliation médicamenteuse aux urgences a t’elle un impact sur la morbidité des patients?

20170807 visual abstract - autre Hohl

Hohl CM, Partovi N, Ghement I, Wickham ME, McGrail K, Reddekopp LN, Sobolev B. Impact of early in-hospital medication review by clinical pharmacists on health services utilization. PLoS One. 2017 Feb 13;12(2):e0170495.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude quasi-randomisée contrôlée, prospective réalisée dans un centre de soins tertiaires et deux hôpitaux urbains aux urgences à Vancouver, Canada.
  • L’étude inclut 10 807 patients âgés de 19 ans et plus considérés comme étant à haut risque d’événements indésirables (âge, comorbidités, introduction récente d’antibiothérapie ou changement de traitement récent) repartis dans un groupe contrôle et un groupe intervention entre septembre 2011 et février 2012.
  • Les infirmières des urgences identifient les patients à haut risque à partir des critères retenus.
  • Les patients inclus bénéficiaient d’une conciliation médicamenteuse à partir notamment du recueil de l’historique médicamenteux le plus complet possible (contact de la famille du patient, du médecin traitant et de la pharmacie communautaire par téléphone). Les objectifs thérapeutiques étaient dicutés avec le patient ou le prescripteur, les problèmes liés aux médicaments résoluent et les éventuels effets indésirables accidentels ou nocifs évalués. Les patients du groupe contrôle bénéficient des soins usuels  (pharmacien sollicité par le médecin au besoin).
  • 2284 évenements indésirables potentiels à haut risque ont été identifiés dans le groupe intervention classés comme réactions indésirables chez 630 patients (27,6%), indications non traitées chez 546 (23,9%), non-observance chez 423 (18,5%), médicament inefficace ou erroné chez 284 (12,4%), dose sous-thérapeutique chez 201 patients (8,8%), dose suprathérapeutique chez 124 (5,4%) et médicament non nécessaire chez 76 (3,3%).
  • L’intervention du pharmacien est associée à une réduction de 8% du nombre de jours passés à l’hôpital (5,67 jours vs 5,79 jours, -0,48 jours,  p=0,058). La différence est significative chez les patients de moins de 80 ans (réduction de 0,6 jours soit 11%, p=0,03) alors que chez les plus de 80 ans, on ne distingue aucun impact. On observe une réduction de la durée d’hospitalisation par rapport à celle qui était initialement prévue chez les patients âgés entre 60 et 79 ans dans le groupe intervention (n=310/777, 39,9%) par rapport au groupe contrôle (n=221/508, 43,5%) (p=0,01).
  • L’intervention ne montre pas de différence significative entre les deux groupes après ajustement des caractéristiques sur le nombre de visite à l’urgence dans les 7 jours (odds ratio [OR] = 1.01, 95% CI = 0.84 to 1.22; p = 0.88) , les réadmissions (OR = 0.87; 95% CI = 0.69 to 1.10; p = 0.25) et la mortalité (OR = 1.11; 95% CI = 0.96 to 1.30; p = 0.16).

Ce que nous savions déjà

Ce qu’on se pose comme questions

  • Une évaluation sur une plus longue durée permettrait-elle de démontrer un impact sur le nombre de visite à l’urgence dans les 30 jours, les réadmissions et la mortalité ?
  • Les résultats obtenus dans le service des urgences sont-ils transposables aux autres services ?
  • Compte tenu de l’échantillon de patients provenant de deux centres hospitaliers et un seul centre de soins tertiaires, les résultats de la population plus âgée n’ont t’ils pas été dilué dans l’étude ?
  • Une étude randomisée contrôlée apporterait elle les mêmes résultats ?
  • Le nombre de médicament ne devrait il pas être considéré comme un critère  d’inclusion potentiel ?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Évaluer l’impact de la conciliation médicamenteuse auprès de vos patients.
  • Privilégier les patients à risques aux urgences pour la mise en place de la conciliation médicamenteuse.
  • Partager davantage votre rôle et vos retombées sur la prise en charge des patients à l’hôpital.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

 

L’implication du pharmacien en anticoagulothérapie permet elle de diminuer des coûts de santé ?

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Lee EH, Bray V, Horne R. Developing an Economic Case of Clinical Pharmacists’ Interventions on Venous Thromboembolism Prophylaxis Through Service Evaluation. J Res Pharm Pract. 2017 Apr-Jun;6(2):106-113.

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude observationnelle, prospective dans un hôpital de soins tertiaires à Londres, Royaume-Uni.
  • L’étude inclut les patients âgés de plus de 18 ans étant admis à l’hôpital dans le service de médecine (n=118 patients) et de chirurgie (n=85 patients) entre le 23 mai 2016 et le 8 juin 2016. Les pharmaciens étaient présents dans le service de médecine à chaque tour médicaux matin et soir. Les pharmaciens en chirugie étaient présents au tour sans précision de fréquence.
  • L’intervention du pharmacien consistait à analyser chaque nouvelle prescription antithrombotique  et leur réévaluation 24H en fonction :
    • des données démographiques des patients,
    • de l’indication,
    • des molécules prescrites (médicaments, dosage, fréquence)
    • et la pertinence du traitement retenu en regard de l’estimation des risques de thromboses et de saignements.
  • Les prescriptions sont évaluées appropriées ou inappropriées selon ce schéma décisionnel :
    • problème de type I = bonne indication mais pas de traitement préventif,
    • problème de II = bonne indication avec un traitement préventif mais médicament non approprié,
    • problème de III = bonne indication avec un traitement préventif mais dose ou fréquence de traitement inappropriée,
    • problème de IV = traitement préventif prescrit sans indication.

 

  • L’estimation du risque thrombotique à l’admission et la pertinence de la thérapie mise en place étaient significativement plus appropriées dans le groupe de patients en service de médecine qu’en service de chirurgie : Estimation du risque : 70.3 vs 42.4%, p<0.001 et Pertinence :  80.5% vs 68.2%, p=0.045
  • La réévalauation du risque thrombotique à 24H était, au contraire significativement plus appropriée dans les services de chirurgie (60.3%vs 23.8%  , p<0.001). L’étude rapporte que 24h après l’admission seulement 22 patients (10,8%) reçoivent une évaluation des risques appropriée par les médecins sans l’intervention des pharmaciens. Mais 108 patients (53.2%) n’ont aucunement reçu de réévaluation du risque ni par le médecin, ni par le pharmacien à 24H.

 

  • Les pharmaciens ont détecté 50 prescriptions inappropriées parmi lesquelles 39 interventions (78%) ont été prises en compte par le médecin :
    • 26 cas de problème de type I :  19 interventions pour la prescription d’un traitement prophylactique manquant,
    • 6 cas de problème de II : 6 interventions de recommandations de changement de thérapie,
    • 13 cas de problème de III : 13 interventions concernaient des problèmes de dose ou de fréquence d’administration
    • 5 cas de problème de IV : une intervention pour l’arrêt de traitement.

 

  • Une analyse pharmaco économique a été faite pour estimer les coûts économisés en regard de la dépense évitée par la survenue d’un événement indésirable selon les situations I, II, III, IV . A partir d’études précédentes, la probabilité de survenue de thrombose était estimé à 0.1 dans les services de médecine et à 0.4 en chirurgie. La probabilité de survenue de saignement était de 0.01. Cette estimation prend en compte également les salaires des pharmaciens, le temps passé pour l’intervention et le cours des coûts pendant l’étude.
  • Les bénéfices nets estimés s’élèvent à 1 286,23£ pendant la durée de l’étude (2 semaines): Coûts économisés par le programme (+1 527,51£) et coûts de réalisation du programme (-241,28£). Le bénéfice annuel est estimé à 514 522£.

Ce que nous savions déjà

  • Les rôles et les retombées du pharmacien dans la prise de l’anticoagulothérapie sont bien documentés. Nous avons recensé plusieurs études indexées démontrant une diminution de coûts suite à l’intervention du pharmacien dans le suivi de l’anticoagulothérapie : PMID10610013, PMID15338843
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse Anticoagulothérapie

Ce qu’on se pose comme questions

  • Un recueil continu de données et sur une période plus étendue pourrait il montrer des résultats plus exhaustifs ?
  • Quelle a été l’incidence d’évenements indésirables dans l’étude ?
  • L’estimation des coûts est elle assez robuste ?
  • L’incidence serait elle la même dans une population plus jeune ? Est ce un axe à analyser ?
  • Quelle était la fréquence de participation au tour du pharmacien en chirurgie ?
  • Pourquoi la réévaluation du risque thrombotique 24H après l’admission reste elle encore si basse dans les deux services ?
  • L’échantillon est il assez grand et assez homogène ? (92 patients > 60 ans dans les services de médecine vs 36 dans les services de chirurgie)

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Effectuer la réévaluation du risque thrombotique à l’admission sans oublier celle 24 H après l’admission et mieux encore essayer de réaliser un suivi hôpital/ville lorsque nécessaire.
  • Partager davantage votre rôle et vos retombées sur l’importance de l’implication du pharmacien dans la prise en charge et le suivi de l’anticoagulothérapie.
  • La majorité des interventions porte sur l’abscence de mise en place de traitement alors qu’indiqué justifiant l’importance du pharmacien à contribuer à l’anticoagulothérapie.

Auteurs : Mathilde Artus, Éléonore Ferrand

Création : 31/07/2017

Publication  : 04/12/2017