Quel est l’impact du pharmacien hospitalier sur le taux de réadmission et de visite à l’urgence des patients admis en médecine interne une fois le congé d’hôpital reçu?

Phatak A, Prusi R, Ward B, Hansen LO, Williams MV, Vetter E, Chapman N,Postelnick M. Impact of pharmacist involvement in the transitional care of high-risk patients through medication reconciliation, medication education, and postdischarge call-backs (IPITCH Study). J Hosp Med. 2016 Jan;11(1):39-44

 

Ce que cette étude nous apprend

  • Étude randomisée contrôlée, prospective à simple insu de 7 mois s’étant déroulée dans l’unité de médecine interne du Northwestern Memorial Hospital, un centre médical académique de Chicago (Illinois) aux États-Unis.
  • L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’impact d’une implication intensive du pharmacien lors des admissions de soins aiguës et sur une période s’étendant sur 30 jours suite au congé afin de suivre l’incidence d’effets secondaires et les taux de réadmissions à l’hôpital ainsi que les visites à l’urgence pour tous les patients admis à l’unité de médecine interne.
  • 278 patients y ont pris part et ont été randomisés soit dans le groupe contrôle soit dans le groupe d’intervention. Les patients inclus sont ceux ayant reçu un congé d’hôpital, 3 nouveaux médicaments ou au moins un médicament à haut risque (anticoagulant, antiplaquettaire, hypoglycémiant, immunosuppresseurs ou anti-infectieux) et participant à au moins 1 appel téléphonique de suivi suite au congé d’hôpital.
  • Les patients du groupe contrôle obtiennent un soin de base du pharmacien, ce qui implique une tournée quotidienne des patients pour évaluer la pharmacothérapie et pour vérifier la présence d’erreurs médicamenteuses ou de risques potentiels à l’utilisation des médicaments. Le bilan comparatif des médicaments (BCM) à l’admission a été réalisé par un agent hospitalier en regardant uniquement la liste de médicaments provenant de la clinique du médecin de famille principal sans consulter par la suite le patient. De plus, un examen physique et de la médication ont été effectués par un médecin ou une infirmière. Un pharmacien réalisait un suivi téléphonique 30 jours après le congé afin de questionner les patients sur l’incidence d’effets secondaires, détecter des erreurs médicamenteuses et s’il y a eu des visites à l’urgence ou des réadmissions.
  • Dans le groupe d’étude, le pharmacien ou un étudiant en pharmacie réalisait le BCM à l’admission en réconciliant avec le patient les médicaments réellement pris, effectuait un plan de soin personnalisé, rechercher les aberrances et en discutait avec le médecin, dispensait des conseils au congé d’hôpital. Trois appels téléphoniques de suivi étaient alors réalisés par des pharmaciens 3, 14 et 30 jours suite au congé pour vérifier les connaissances des médicaments, vérifier l’incidence d’effets secondaires, l’état de santé actuel, identifier des barrières à l’observance répondre aux questions, régler des problèmes d’accessibilité au médicament et s’il y a eu des visites à l’urgence ou des réadmissions.
  • Pour les 2 groupes, le degré de connaissance de l’indication des médicaments était mesuré avec le Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS).
  • Les résultats permettent de constater que le groupe d’intervention a un taux de réadmission à l’hôpital ou de visite à urgence favorable (34 vs 55, p< 0,001), qu’aucune différence entre les 2 groupes n’a été observée en ce qui concerne les réadmissions dues à des médicaments, qu’une amélioration légère des connaissances sur l’indication a été notée par le score HCAHPS (47% à 56%) et qu’une amélioration considérable du nombre d’écarts médicamenteux détectés lors du BCM est observée lorsqu’il est fait par un pharmacien ou un étudiant en pharmacie (46,2% vs 19,9%, p<0,0001).

 

Ce que nous savions déjà

  • La réalisation d’un bilan comparatif des médicaments est une activité pharmaceutique essentielle à la réconciliation des médicaments du patient. Elle permet la continuité des soins et est un élément clé dans la prise en charge du patient en diminuant d’éventuelles erreurs médicamenteuses’
  • On peut notamment consulter le site Impact Pharmacie et la fiche synthèse « Bilan comparatif à l’arrivée » dans la section « Activités ».
  • D’autres articles pivots pour le thème peuvent être consultés sous ce même thème tels que le PMID22825240 et le PMID22733210.

 

Ce qu’on se pose comme questions

  • Pourquoi l’auteur n’a-t-il pas mis en évidence les raisons de perte au suivi puisqu’on dénombre beaucoup plus de patients du groupe contrôle que le groupe intervention (48 vs 15)?
  • L’impact du pharmacien sur le taux de réadmissions et de visites à l’urgence va-t-il au-delà des 30 jours de congé de l’hôpital?

Ce que vous pouvez notamment faire

  • S’assurer que les BCM mis en place par les hôpitaux soient clairs et complets.

Auteurs : Nguyen Vu

Création : 18 janvier 2016

Publication :

Le pharmacien communautaire peut-il avoir un impact sur la survenue des symptômes d’insuffisance cardiaque?

Lee VW, Choi LM, Wong WJ, Chung HW, Ng CK, Cheng FW. Pharmacist intervention in the prevention of heart failure for high-risk elderly patients in the community. BMC Cardiovasc Disord. 2015 Dec 24;15(1):178.

Ce que cette étude nous apprend :

  • Il s’agit d’une étude avant-après effectuée dans des centres de personnes âgées à Hong Kong en Chine ayant pour but principal de documenter l’impact des interventions du pharmacien sur la prévention des symptômes d’insuffisance cardiaque dans une communauté de personnes âgées à hauts risques. Les objectifs secondaires étaient de vérifier si une variation de la pression artérielle, du bilan lipidique et de la glycémie sont observables suite aux interventions du pharmacien.
  • Un nombre total de 113 patients ont été recrutés pour cette étude suite aux critères d’inclusion et d’exclusion déterminés en 2012. Il s’agit de patients ayant expérimentés des symptômes d’insuffisance cardiaque récemment selon un questionnaire correspondant à la classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque du New York Heart Association (NYHA) ou des patients à hauts risque avec au moins 2 des critères: suivants tension artérielle systolique >130/80 mmHg chez les diabétiques ou >140/90 mmHg s’ils ne le sont pas; Glycémie > 11,1 mmol/L et/ou une dyslipidémie définie par le taux de LDL-cholestérol>2,59 ou triglycérides>2,3.
  • Les pharmaciens ont réalisé un suivi 2 fois tous les 3 à 4 mois des données démographiques, de la glycémie capillaire, du bilan lipidique, de l’observance au traitement, de la tension et des symptômes d’insuffisance cardiaque en employant des dispositifs tels que le tensiomètre Omron HEM-7011, l’appareil de glycémie Accu-Check Performa ainsi que le CardioCheck Analyzer pour mesurer le bilan lipidique. Lors des visites, les pharmaciens se chargeaient également de conseiller le patient sur l’usage du médicament, vérifiaient les connaissances vis-à-vis de leurs problèmes de santé ainsi que les mesures non pharmacologiques associées et utilisaient aussi le questionnaire NYHA lors de la première et de la dernière visite.
  • Les résultats de l’étude indiquent, que pour un total de 13 symptômes d’insuffisance cardiaque (p.ex.  douleur à la poitrine, essoufflement, œdème, limitation de l’exercice physique), une diminution du nombre de patients ressentant un symptôme d’insuffisance cardiaque entre le début de l’étude et lors de la dernière visite (passant de 63 à 41, différence de 22, p <0,001) et une différence de moyenne de symptômes expérimentés par individu (de 2,96 à 1,52; différence de 1,43; p <0,001).
  • D’autre part, les résultats indiquent une diminution du taux de LDL-cholestérol (passant de 3,42 à 2,56 mmol/L; différence de -0,86 p< 0.001) et des triglycérides (passant de 3,28 à 2,13 mmol/L; différence de -1,15 p< 0,001) alors qu’aucun changement significatif n’a été observé au niveau de la tension artérielle systolique et de la glycémie capillaire.
  • Finalement, les résultats semblent indiquer une augmentation importante du nombre de patients avec une haute observance à la médication (passant de 17 à 33, différence de +16, p=0,001).

 

Ce que nous savions déjà

  • Un contrôle adéquat des facteurs de risque de la maladie diminue les exacerbations de l’insuffisance cardiaque.
  • L’observance de la médication est un facteur clé dans l’optimisation de la pharmacothérapie et permet de prévenir de plusieurs problèmes de santé chroniques.
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse «Insuffisance cardiaque» pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien dans l’insuffisance cardiaque.

 

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que la tendance des résultats se maintiendrait à long terme puisque la maladie est chronique, que cette dernière manifeste souvent des exacerbations et des rémissions intermittentes et que la durée de l’étude est plutôt courte?
  • Est-ce qu’une généralisation des résultats pourrait être faite pour des populations nord-américaines et européennes considérant que le mode de vie n’est peut-être pas similaire et qu’une médecine à base d’herbes est une tradition encore très présente dans ce pays.

 

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Identifier les patients insuffisants cardiaques à la pharmacie et effectuer un suivi des du bilan lipidique et de la glycémie grâce au  Dossier Santé Québec (DSQ) tous les 6 mois.
  • Demander aux patients la présence éventuelle de symptômes et de noter leur tension artérielle dans un carnet spécifique afin de l’ apporter en pharmacie au moins une fois par année.

 

Auteurs : Nguyen Vu

Création : 12 janvier 2016

 

Quelles sont les données probantes, pertinentes et de bonne qualité sur l’impact du pharmacien communautaire dans la gestion de l’hypertension?

Cheema E, Sutcliffe P, Singer DR. The impact of interventions by pharmacists in community pharmacies on control of hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 2014 Dec;78(6):1238-47.

 

Ce que cette étude nous apprend

  • Revue systématique ayant pour objectif principal d’identifier, à travers la littérature scientifique parue jusqu’au 30 novembre 2013, les retombées du pharmacien sur l’hypertension en mesurant premièrement la réduction de la pression artérielle systolique et diastolique, deuxièmement par son impact sur l’observance des patients en ce qui concerne leur(s) antihypertenseurs(s), puis dernièrement son habilité à gérer les problèmes dans la pharmacothérapie dont les effets secondaires.
  • Deux investigateurs ont utilisé 8 bases de données électroniques soient MEDLINE, Web of Science, the Cochrane library, EMBASE, Biosis Citation Index and Biomed Central, CINAHL and PsycINFO afin d’identifier les articles les plus pertinents. Les mots clés de la recherche sont ‘community pharmacy’, ‘essential hypertension’, ‘hypertension’ OR ‘blood pressure’.
  • Cette recherche stratégique a pu identifier 330 articles auxquels 10 autres ont été ajoutés manuellement après avoir sélectionné ceux qui étaient pertinents dans les autres revues systématiques. Lorsqu’un consensus ne pouvait être atteint, un troisième investigateur tranchait la décision. Après avoir retiré 53 dupliquas, 143 pour leur titre, 74 pour l’abstract et 54 pour les critères d’exclusion, l’analyse de cette revue comprend 16 articles (qualitatifs) dont seulement 11 ont été inclus pour la méta-analyse. Cette dernière utilise des modèles de randomisation d’effets tels que The Nordic Cochrane Centre et le Rev Man version 5,2 alors que l’outil Cochrane a été employé pour évaluer le risque de biais et pour s’assurer de l’homogénéité des résultats entre études. Tous les articles sélectionnés sont des études randomisées contrôlées dont 56% (n=9) sont nord-américains alors que 31% (n= 5) sont européens, totalisent 3034 patients et décrivent des interventions avec des durées entre 3 à 13 mois.
  • Les critères d’inclusion pour ces articles sont les suivants : études randomisées contrôlées et revues systématiques d’études randomisées contrôlées évaluant les retombées cliniques d’interventions de pharmaciens communautaires chez des patients atteints d’hypertension essentielle, études ne spécifiant pas le type d’hypertension dont souffrent les patients, études randomisées contrôlées comprenant un groupe contrôle recevant des soins standards en comparaison aux soins du groupe intervention, études dont un minimum de 80% de la population à l’étude rencontre les critères d’inclusions pour la participation à l’étude et les études incluant des patients avec des conditions cardiovasculaires concomitantes. Alors que les études portant sur des interventions multidisciplinaires pour lesquelles le rôle du pharmacien n’était pas clairement défini, les revues systématiques d’études randomisées contrôlées contenant moins de 50% d’études éligibles, les discussions sur les processus d’études en cours et les résumés et les articles non publiés en anglais sont exclus.
  • Plusieurs interventions du pharmacien permettant de répondre aux objectifs de cette revue ont été recensées : éducation sur le traitement pharmacologique de l’hypertension, conseil afin d’améliorer l’observance,détection des effets secondaires et des problèmes de prescription, suivi en cas d’inquiétudes sur l’optimisation du traitement et le conseil sur les mesures non pharmacologiques comme la diète, l’IMC, la consommation d’alcool et la cessation tabagique.
  • Les résultats des 11 études retenues pour la méta-analyse permettent de constater une différence moyenne, que le patient ait ou n’ait pas de comorbidités cardiovasculaires, de la pression artérielle systolique de 6,1 mmHg (p<0,0001) et 2,5 mmHg (p<0,00001) pour la pression artérielle diastolique suite aux interventions du pharmacien.
  • Un total de 822 problèmes liés à la médication a été détecté chez 337 patients dans 5 études. Ces problèmes tiennent compte du mauvais choix d’antihypertenseur, de la survenue des effets secondaires des antihypertenseurs et les traitements sous-optimaux. Les résultats semblent indiquer que le pharmacien a pu résoudre 38% (205/539) des problèmes par les conseils qu’il donne aux prescripteurs et aux patients des groupes contrôles.
  • À partir de 7 études, une tendance à l’amélioration de l’observance est notée dans les groupes d’intervention (43/158 patients vs 4/132 patients; p<0,001.
  • En ce qui concerne le contrôle des facteurs de risque, 3 études ont vu le taux total de cholestérol diminuer, 2 études ont observé une diminution du taux de LDL-cholestérol, 2 études ont noté une diminution entre 0,5% à 1 % du HbA1C.

 

Ce que nous savions déjà

  • Un contrôle adéquat des facteurs de risque de l’hypertension permet un meilleur contrôle de la maladie
  • On peut consulter le site Impact Pharmacie, en particulier la fiche synthèse «Hypertension artérielle» pour en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien sur l’hypertension.

 

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que des articles non indexés ou non publiés n’ayant pas été pris en compte par les investigateurs auraient pu rajouter une valeur de plus aux résultats obtenus par la méta-analyse?
  • Les interventions à propos de la modification des habitudes de vie n’étant pas explicites, on peut se demander quelles sont celles ayant eu un impact réel et significatif sur le contrôle des facteurs de risque des patients?

 

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Mettre en place un service spécialisé et personnalisé du contrôle de l’hypertension.
  • Préconiser l’application de ces nouvelles activités pour mettre en valeur son rôle et les répercussions découlant de ces interventions.

 

Auteurs : Nguyen Vu

Création : 19 janvier 2016

Publication :

Existe-il une étude démontrant clairement l’impact individuel du pharmacien dans une équipe de soin sur la mortalité des patients hospitalisés pour causes cardiaques?

Zhai XB, Tian DD, Liu XY. The role of the clinical pharmacist in reducing mortality in hospitalized cardiac patients: A prospective, nonrandomized controlled trial using propensity score methods. Int J Clin Pharmacol Ther. 2015 Mar;53(3):220-9.

Ce que cette étude nous apprend

  • Cette étude prospective non randomisée contrôlée s’est déroulée dans 3 salles de cardiologie appartenant à 3 hôpitaux affiliés avec le Shanghai Jiatong University School of Medicine, à Shanghai en Chine
  • Elle vise tous les patients admis à l’hôpital dans l’une des 3 salles de l’unité de cardiologie.
  • Pour cette étude, 1 salle de cardiologie (60 lits) est constituée du groupe avec intervention et les 2 autres salles (70 et 100 lits) abritent les groupes contrôles. Pour diminuer les biais confondants potentiels au sein du même groupe entre les différentes phases, un score de propension a été développé en analysant les variables suivantes : l’âge, le sexe, le score d’acuité des infirmières (évalue la sévérité du problème de santé) et le diagnostic primaire à la sortie. Suite à l’utilisation du score, 2000 patients pour chacun des 4 groupes (Study unit Phase 1, Study unit Phase 2, Control unit Phase 1 et Control Unit Phase 2) ont été choisis.
  • Dans la première phase de l’étude, des pharmaciens cliniciens recueillent les données de bases des patients tant dans le groupe d’étude que les groupes contrôles sans intervenir lorsqu’il y a des problèmes reliés à l’usage du médicament.
  • Dans la deuxième phase, un pharmacien clinicien supérieur plus expérimenté réalise une recherche exhaustive des cas de décès dans le groupe d’intervention afin de déterminer toutes causes de morts susceptibles d’être responsables ou de contribuer au mauvais usage des médicaments tels que les erreurs ou une utilisation non appropriée d’antibiotiques. Une discussion est ensuite entreprise avec les cardiologues concernant ses observations et les corrections que les médecins cardiologues du groupe d’étude devraient effectuer après avoir établi un consensus concernant les problèmes identifiés. Deux pharmaciens cliniciens ont ensuite participé à des tournées médicales quotidiennes pour repérer et clarifier toutes incohérences médicamenteuses et en ont informé les médecins afin de les rectifier. Le groupe contrôle quant à lui, n’a pas eu accès aux soins de pharmaciens cliniciens durant cette phase.
  • Les résultats indiquent que 87.6% des interventions proposées par les pharmaciens cliniciens ont été acceptées par l’équipe de cardiologie, ce qui constitue 375 interventions sur un total de 428 dont quelques 137 contre-indications, 72 incompatibilités médicamenteuses, 44 patients expérimentant de dangereuses interactions, 60 doses ou fréquences inadéquates, 70 indications incorrectes et 45 utilisations irrationnelles d’antibiotiques.
  • Pour le groupe d’étude, une différence de 0.6% de l’incidence de morts toute cause confondue a été notée (de 24 morts/2000 patients à 11 morts/2000 patients), p-value : 0,03 considéré comme statistiquement significatif.
  • Pour les groupes contrôles sans interventions du pharmacien, une différence de 0,2% de l’incidence de morts toute cause confondue a été notée (de 24 morts/2000 patients à 11 morts/2000 patients), p-value : 0,26 considéré comme non significative, ce qui est attendu puisqu’il s’agit du groupe de comparaison.

 

Ce que nous savions déjà

  • Il existe présentement très peu de littérature traitant la pharmacovigilance, mais 2 autres articles, PMID18366244 et PMID21085884, que vous pourrez consulter en allant sur la fiche synthèse « Vigilance et effets indésirables » du site Impact Pharmacie, ont également des retombées positives sur le nombre d’effets secondaires détectés et déclarés. Cette page permettra d’en apprendre davantage sur l’impact du pharmacien sur la pharmacovigilance.

 

Ce qu’on se pose comme questions

  • Une randomisation aurait pu s’assurer que les groupes contrôles et le groupe d’étude contenaient des patients aux caractéristiques similaires afin d’ obtenir une comparaison plus juste.
  • Est-il éthique, même dans le cadre d’une étude mesurant l’impact individuelle du pharmacien, de faire un groupe contrôle sans pharmacien pouvant se traduire par une différence de vie sauvée en amont du début de l’étude.

 

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Prêter une attention particulière à l’interprétation des niveaux de risque affichés par les logiciels d’interactions qui génèrent des « pop-ups » automatiques.
  • Faire une recherche plus exhaustive sur les différents impacts du pharmacien dans la mortalité et ses retombées pour reconnaître l’importance de la profession dans la pharmacovigilance.
  • S’assurer qu’un service pharmaceutique en milieu hospitalier de qualité soit un standard de pratique dans toutes les unités.

Auteurs : Nguyen Vu

Création : 14 janvier 2016

Publication :

Quelles sont les preuves probantes et récentes sur l’impact économique du pharmacien dans le diabète?

Wang Y, Yeo QQ, Ko Y. Economic evaluations of pharmacist-managed services in people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med. 2015 Oct 3.

Ce que cette étude nous apprend

  • Revue systémique ayant pour but principal de réviser et d’évaluer la littérature la plus récente sur les issues économiques des activités du pharmacien dans le domaine du diabète (diabète 1 et 2)
  • Une recherche d’articles a été effectuée sur Medline, Embase, Scopus, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et Cochrane Library en utilisant 3 catégories de mots clés: pharmacist-managed services (e.g.‘pharmacists’), diabetes (e.g. ‘diabetes mellitus’), and economic evaluation (‘economics’). De plus, une recherche manuelle bibliographique a été conduite pour les articles potentiellement pertinents. La sélection des articles a été faite par 2 investigateurs de l’étude de façon totalement indépendante. En présence d’un désaccord, un consensus devait être déterminé sinon un troisième investigateur indépendant était consulté.
  • La recherche initiale a dénombré 3192 articles avec 988 doublons. Une deuxième étape de sélection basée sur le titre et le résumé (abstract) a éliminé 2046 articles. Une troisième étape basée sur la lecture des 158 articles a évincé 133 articles pour cause de devis moins rigoureux. 25 articles ont finalement été analysés aux fins de cette revue systématique.
  • Les articles sélectionnés devaient correspondre aux critères d’inclusion suivants : recherche originale; évaluation des services du pharmacien chez les patients diabétiques; évaluation économique; publication en anglais; texte complet; publication entre janvier 2006 et décembre 2014. Les articles exclus comprennent des protocoles, cas rapportés, éditoriaux, revues d’articles, résumés de conférences, lettres, commentaires, dissertations et les opinions d’experts.
  • Articles n’analysant pas séparément les diabétiques
  • Le coût des programmes inclut le coût d’initiation et de maintien des services du pharmacien alors que les issues économiques peuvent être soient des coûts ultérieurs avec ou sans le service pharmaceutique, les économies engendrés par le service, le coût estimé des évènements évités, etc. Toutes les devises étrangères ont été converties en dollars US en tenant compte de l’inflation et des parités de pouvoir d’achat.
  • Parmi les 25 articles, 19 proviennent des États-Unis ; une majorité (10) concerne les activités en milieu communautaire; on note 10 articles prospectifs avec un groupe d’autocontrôle, 10 articles prospectifs avec un groupe contrôle parallèle dont 5 sont randomisés et le reste sont des articles rétrospectifs avec un groupe contrôle concomitant, avec un modèle économique et une étude rétrospective sans comparaison. De plus, la plupart des études sont d’une durée égale ou inférieure à 12 mois, ont une moyenne de participants de 143 et vise l’éducation ciblée (24), monitoring pharmaco thérapeutique (21), les tests de laboratoires 9), service d’immunisation (2) et le monitoring pharmacocinétique (1).
  • 14 études tendent à montrer un impact économique positif du pharmacien à économiser entre 8 à 85 000$ US par personne par année lorsque l’on compare les services du pharmacien avec les soins traditionnels.
  • 1 étude documente que la prévention du pharmacien d’une seule complication cardiaque et cérébrale vasculaire du diabète pourrait sauver entre 62 803 à 114 576$ US en 2014.
  • 6 études semblent démontrer que le ratio bénéfices-coût d’une intervention du pharmacien s’étend de 1 :1 à 8.5 :1.

 

Ce que nous savions déjà

  • Il existe présentement très peu de littérature de qualité traitant des économies de la santé avec des retombées puisque la majorité des articles a tendance à identifier plutôt des indicateurs descriptifs. L’article pivot PMID10147228 peut également être consulté dans la base de données du site Impact Pharmacie.

 

Ce qu’on se pose comme questions

  • Est-ce que des investigateurs supplémentaires auraient pu être ajoutés afin de s’assurer, par un processus parallèle, que tous les articles pertinents au sujet soient bien compris dans l’analyse de la revue systématique?
  • Y a-t-il lieu de croire qu’un biais d’information est présent dans l’étude puisque les investigateurs n’ont pas contacté les auteurs des articles pour s’assurer qu’aucune information n’a été retenue de leur étude et que ces auteurs n’aient pas fait une sélection des résultats à publier.

Ce que vous pouvez notamment faire

  • Réaliser que l’impact du pharmacien va au-delà de la mesure clinique et peut engendrer des bénéfices monétaires.

Auteurs : Nguyen Vu

Création : 18 janvier 2016

Publication :